O que é um cartão ambulatorial? Você aprenderá a resposta a esta pergunta neste artigo. Além disso, sua atenção será apresentada com informações sobre por que tal documento está sendo criado, quais itens ele inclui, etc.
Informações gerais
Cartão ambulatorial é um documento médico. Nele, os médicos assistentes mantêm registros da terapia prescrita e do histórico médico de seu paciente. Deve-se notar que tal cartão é um dos principais documentos de um paciente que está em tratamento e exame ambulatorial e ambulatorial. A forma do cartão médico é a mesma para todas as instituições médicas. Esse documento é criado para cada paciente em sua primeira visita ao hospital.
Prontuário médico e seu papel na prática
O cartão ambulatorial é principalmente a base para qualquer ação legal (se houver). Além disso, o preenchimento correto do histórico médico do paciente é de grande importância educacional para o médico, pois fortalece seu senso de responsabilidade. Deve-se notar também que este documento é muitofrequentemente usado em casos de seguro (em caso de perda de saúde do segurado).
Cartões mal preenchidos
Se o prontuário de um paciente ambulatorial foi preenchido incorretamente ou foi perdido pelo registro, os pacientes podem fazer reivindicações razoáveis à instituição. A propósito, em algumas clínicas existe uma prática como a perda deliberada de registros médicos. Isso geralmente acontece com resultados clínicos ruins, erros na prescrição de medicamentos e procedimentos, etc.
Um dos meios para melhorar a segurança dos cartões ambulatoriais é a introdução de suas versões eletrônicas. Mas esse método tem dois lados: graças a esses documentos, é bastante fácil rastrear a sequência de suas alterações, no entanto, o cartão eletrônico emitido não tem força legal.
Conteúdo do cartão
O prontuário ambulatorial inclui formulários para informações operacionais e de longo prazo. Considere o conteúdo deles com mais detalhes.
- As fichas de informações operacionais consistem em fichas formalizadas para registro da primeira consulta de um paciente ao médico, bem como para pacientes com gripe, amigdalite e doença respiratória aguda. Além disso, eles contêm inserções para uma consulta de retorno, uma epicrise marcante para o comitê consultivo. Esses formulários são preenchidos à medida que o paciente entra em contato com o médico em casa ou em consulta ambulatorial e são colados na lombada do cartão.
- Formulários de informação de longo prazo contêm sinalnotas, informações sobre exames preventivos, listas de registros de diagnósticos já especificados e fichas para prescrição de quaisquer entorpecentes. Essas inserções geralmente são anexadas à capa do cartão.
Princípios básicos de manutenção de cartões
Cartão ambulatorial necessário para:
- descrições da condição do paciente, resultados da terapia, tratamento e medidas de diagnóstico e outras informações;
- observação da cronologia dos eventos que influenciam a adoção de decisões organizacionais e clínicas;
- reflexões de fatores físicos, sociais, fisiológicos e outros que influenciam o paciente ao longo do processo patológico;
- compreensão e cumprimento pelo médico assistente de todas as nuances legais de suas atividades, bem como a importância da documentação médica;
- recomendações ao paciente após a realização do exame e o término do tratamento.
Requisitos do cartão
Cartão ambulatorial deve ser preenchido por um médico estritamente de acordo com as regras. Ele deve:
- preencha a página de rosto apenas de acordo com a Ordem nº 255 do Ministério da Saúde e Desenvolvimento Social da Federação Russa de 2004-11-22;
- refletem todas as queixas do paciente, histórico médico, diagnóstico clínico, resultados de um exame objetivo, medidas médicas e diagnósticas, consultas repetidas e informações sobre a observação do paciente no estágio pré-hospitalar;
- registrar e identificar os fatores de risco que podem agravar a gravidade e o curso da doença, bem como o impacto no seu desfecho;
- correçãohora e data de cada entrada;
- fornecer informações razoáveis e objetivas que garantam a proteção da equipe médica contra possíveis
- negociar quaisquer acréscimos e alterações, indicando a data da sua introdução e a assinatura do médico;
- encaminhar oportunamente o paciente para um exame social ou uma reunião da comissão médica;
- justifique a terapia prescrita para os pacientes beneficiários;
- para pacientes da categoria privilegiada, prever a emissão da receita em três vias, uma das quais deve ser colada no cartão.
reclamações ou ações judiciais;
Cada entrada é assinada apenas pelo médico assistente com uma transcrição de seu nome completo. Não são permitidas gravações que nada tenham a ver com o atendimento deste paciente. Todas as marcas no prontuário médico devem ser ponderadas, lógicas e consistentes. Atenção especial é dada aos registros que foram mantidos em casos diagnósticos complexos, bem como na prestação de cuidados de emergência.
