Uma das unidades importantes do sistema de informação em saúde é o prontuário eletrônico. Quase todas as instituições médicas se deparam com esse documento, médicos, enfermeiros e figurantes o utilizam em suas atividades. De acordo com o GOST, um histórico médico eletrônico refere-se ao tipo de documentação médica da qual depende a qualidade do atendimento.
Por que precisamos de documentação eletrônica em hospitais
A parte predominante dos sistemas de informação no setor da saúde envolve o desejo de automação completa das funções contábeis (contabilidade de serviços e consumíveis), e a criação de um prontuário eletrônico de alta qualidade e o exame da qualidade dos cuidados aos pacientes são, na verdade, questões secundárias. Não surpreende que tal informatização dificulte o trabalho da equipe médica e cause dificuldades na implementação.
Manter um histórico médico eletrônico com implementação adequada é muitomais fácil do que os registros médicos usuais em papel no entendimento da maioria dos médicos russos. Esta forma de documentação tem várias vantagens:
- priva os médicos da necessidade de fazer um trabalho rotineiro de "papel";
- minimiza a probabilidade de erros médicos;
- ajuda a melhorar a qualidade do atendimento por meio de uma ampla gama de conhecimentos e análises;
- aumenta o nível de confiança do paciente na unidade médica.
O médico sempre tem a oportunidade de imprimir os resultados do estudo, exame, conhecer as recomendações de outros especialistas, suas prescrições medicinais. O paciente também tem o direito de receber um extrato e todas as informações necessárias em suas mãos. Para fazer isso, ele precisa entrar em contato com o registro da instituição médica. Além disso, é possível extrair as informações necessárias para a contabilidade do prontuário eletrônico (GOST R 52636-2006), sendo importante que não haja inconsistências e inconsistências na documentação do relatório. Por exemplo, quando o serviço é pago e mencionado no departamento de contabilidade, mas nada a respeito é indicado no prontuário do paciente.
Padrões de informações de saúde na Rússia e no exterior
Problemas no campo da informatização da medicina são discutidos regularmente em nosso país. Sendo apoiantes da introdução de sistemas eletrónicos, muitos especialistas consideram as normas internacionais e europeias como exemplares. Os sistemas eletrônicos de história médica são baseados na experiência e prática de médicos estrangeiros. Ao mesmo tempo, é difícil nomear um país em que as questões de transição deregistros em papel para eletrônicos podem ser considerados completamente resolvidos.
A principal razão para a imperfeição da informatização em diferentes países do mundo é a variedade de padrões e sistemas de informação que constantemente competem entre si no nível de desenvolvimento, bem como as falhas de projetos europeus significativos e muito promissores. É por isso que seria errado classificar a Rússia como um outsider nesta área. As instituições de informatização de países avançados ainda estão na posição inicial, incluindo os Estados Unidos: aqui, os projetos relevantes para automatizar a execução e manutenção de documentos médicos estão aproximadamente no mesmo nível que os nacionais.
A implementação de tais programas depende em grande parte das características nacionais do sistema de saúde, por isso está longe de sempre adotar a experiência de outros poderes é uma solução adequada e útil.
O que é "BARRAS"?
Um prontuário eletrônico não existe sozinho. Você pode criar tal documento dentro da estrutura de um sistema de informação especial. Um deles é o Grupo BARS. Trata-se de uma ferramenta universal para automatizar o trabalho das instituições médicas, independentemente do perfil e especialização, número de filiais, centros médicos, etc.
Este produto de informação envolve a criação de funcionalidade para contabilização automática de todas as etapas do processo de diagnóstico e tratamento, desde a marcação de consulta médica e emissão do prontuário eletrônico, eterminando com gerenciamento de documentos, relatórios financeiros. Os sistemas de informação do Grupo BARS destinam-se também à formação de projetos individuais, tendo em conta as necessidades de uma determinada instituição.
O núcleo do prontuário eletrônico do paciente criado dentro deste sistema é um programa de computador simples que permite organizar de forma eficiente e eficaz o trabalho da clínica, automatizando todos os ciclos de serviços e processos de negócios.
As vantagens do sistema de informação médica BARS incluem:
- garantia de trabalho produtivo da equipe médica;
- aumentando a fidelidade do visitante;
- atendimento aos clientes existentes e possibilidade de atrair novos;
- gestão da qualidade dos recursos e controle do fluxo de pacientes para análise de competitividade;
- a capacidade de avaliar objetivamente a qualidade dos serviços prestados e trabalhar para melhorá-la.
O sistema possui uma interface simples e descomplicada, muito conveniente para usuários que possuem apenas conhecimentos básicos de informática. Os usuários podem ter acesso a registros médicos eletrônicos não apenas no hospital, mas também em qualquer lugar do mundo através da Internet.
O sistema possui um banco de dados centralizado com acesso remoto seguro para os usuários. Para médicos, equipe de enfermagem e pacientes, existe um modo cliente por meio de um navegador Web que opera em qualquer ambiente operacional (Microsoft Windows, Mac OS, Linux, etc.). O próprio sistema de informação é construído sobre o que os profissionais de TI chamam de princípio básico da arquitetura de três camadas. Inclui um servidor de banco de dados Oracle e um servidor Web, além de um navegador Web. Este complexo oferece alta confiabilidade de dados armazenados e oferece grandes oportunidades para integração de informações.
Usuários de prontuário eletrônico
Por falar em prontuário eletrônico do paciente, deve-se entender um conjunto de métodos e ferramentas de software e hardware que permitem evitar completamente o uso de suportes de informações em papel no processo de diagnóstico e tratamento. Além disso, o uso deste termo não implica o efetivo abandono da documentação em papel e radiografias, que, por diversas circunstâncias, serão utilizadas simultaneamente com o prontuário eletrônico por muito tempo.
As condições de utilização dos sistemas de informação não contradizem o fluxo de trabalho em papel, pelo que não existem barreiras à sua existência paralela. Neste contexto, surge a questão de saber se os desenvolvedores devem liderar o processo de implementação de sistemas de informação de forma a alcançar uma transição completa para tecnologias sem papel. Em um futuro próximo, está prevista a conclusão da implementação do projeto, o que permitiria à maioria dos departamentos da instituição médica resolver muitos problemas. O prontuário eletrônico destina-se a diversos grupos de usuários com diferentes objetivos.
Assim, por exemplo, para a administração de uma instituição, o prontuário eletrônico serve como ferramenta decontrole sobre o processo de tratamento. Graças à introdução da base de informações, o médico chefe, chefes de departamentos, funcionários do departamento de estatística médica e do registro têm a oportunidade de receber informações generalizadas confiáveis a qualquer momento.
A história médica eletrônica fornece acesso constante para a equipe médica comum a informações detalhadas sobre os pacientes, seu histórico médico, recursos anteriores. Para os cientistas, os prontuários médicos são objetos de coleta e análise regulares de dados usados no desenvolvimento e na pesquisa. O histórico médico eletrônico também desempenha um papel para os funcionários das estruturas de planejamento e economia da instituição. O cartão médico ajuda a rastrear transações financeiras durante o processo médico e diagnóstico.
Todos os grupos de usuários acima têm sua própria visão do papel do histórico médico eletrônico e, portanto, o processo de implementação do sistema tem seus próprios requisitos, que muitas vezes se revelam contraditórios. Nesse sentido, a tarefa dos gerentes de projeto para a introdução do prontuário eletrônico é encontrar um compromisso razoável entre os usuários em todas as etapas de desenvolvimento e modernização do sistema.
Conteúdo interno
Qual documento regulamenta a estrutura do prontuário eletrônico? Os objetivos e princípios da padronização na Federação Russa são claramente definidos pela Lei Federal de 27 de dezembro de 2002 "Sobre o Regulamento Técnico", e as regras para o uso prático dos padrões nacionais da Federação Russa são GOST R 1.0-2004 "Padronização na Federação Russa. Disposições Básicas". Básicoo ato legal que regula esta área de informatização em saúde é o padrão nacional da Federação Russa "GOST R 52636-2006 Electronic medical record".
Os registros médicos automatizados podem ser classificados de acordo com o tipo de informação que contêm. Todas as informações do prontuário eletrônico do paciente consistem em várias partes:
- parte formal, incluindo dados do passaporte, formulário nosológico, descrição geral das manipulações, conclusões de consultores, diagnosticadores, etc.;
- informações parcialmente formalizadas (descrição das queixas e sintomas, avaliação do estado geral do paciente na admissão em uma unidade médica, resultados de exames laboratoriais);
- informação que não pode ser formalizada.
A última categoria inclui a anamnese propriamente dita, comentários do médico assistente ou outros especialistas altamente especializados sobre o diagnóstico, diários de observação do paciente e outras seções que requerem uma descrição detalhada, mas nem sempre correspondente a algum padrão. Além disso, a divisão em vários grupos se dá não tanto pela quantidade de informações, pois esse fator não é de fundamental importância para processos automatizados, mas pela possibilidade de sua consolidação. O modelo de prontuário eletrônico contém os seguintes dados:
- informações de admissão (data e hora, diagnóstico inicial, condição no momento da chegada);
- códigos de departamentos durante a internação (caso o paciente utilize serviços pagos);
- diagnóstico clínico baseado no exame;
- data de alta;
- informações estatísticas;
- dados de visitas e serviços prestados;
- documentação das inspeções primárias e de acompanhamento;
- resultados do diagnóstico;
- formas de folhas de incapacidade temporária;
- protocolos de intervenções cirúrgicas, cuidados com anestesia;
- cartão de permanência na unidade de terapia intensiva.
Quais são os requisitos para um prontuário eletrônico
De acordo com GOST 52636-2006, um registro médico eletrônico não está proibido de ser usado como documento médico primário. Esse cartão médico contém registros de observações regulares do paciente, dietas prescritas, folhas de prescrição, exames laboratoriais com resultados, anotações sobre manipulações, fisioterapia, sessões de massagem, terapia de exercícios, etc. Os relatórios de alta na maioria das clínicas modernas também são compilados eletronicamente. Você pode obter um extrato ou um certificado de um cartão médico muito mais rápido.
O prontuário em formato eletrônico passa pela etapa obrigatória de codificação - esta é uma operação de atualização automática no sistema de informações sobre prescrições médicas e diagnóstico do paciente. Além disso, de forma semelhante, o cupom estatístico é preenchido automaticamente. O uso de um prontuário eletrônico e programas relacionados, subsistemas adicionais contribui para a transição final para o gerenciamento eletrônico de documentos em uma policlínica, internação ou outros departamentos de uma instituição médica.
De acordo com GOST,Um prontuário eletrônico deve atender a uma série de requisitos. De particular importância é:
- disponibilidade de todas as informações relacionadas à descrição do estado de saúde do paciente, exames anteriores ou tratamento;
- garantir o uso do sistema por pacientes e equipe médica de uma instituição médica em pé de igualdade;
- impossibilidade de alterar entradas já feitas para proteger informações contra falsificações;
- acesso remoto;
- recebendo dados para geração de relatórios contábeis;
- disponibilidade de informações que podem ser exigidas para exame especializado.
O principal problema que limita a manutenção de um prontuário eletrônico é a f alta de um mecanismo claramente desenvolvido para restringir o acesso e proibir alterações retroativas aos prontuários, bem como a f alta de informações detalhadas sobre cada prontuário (quem o criou e quando), proteção fraca contra vazamentos.
Prontuário eletrônico de pacientes em policlínicas
Hoje conhecemos diversos modelos de prontuários eletrônicos e diversos programas que são utilizados em instituições médicas, inclusive hospitais públicos. A policlínica é o principal local onde são gerados os prontuários dos pacientes. Em algumas instituições, é utilizado um modelo de gerenciamento eletrônico de documentos utilizando assinaturas digitais eletrônicas pessoais de pacientes, geralmente cabeadas em um meio (chave USB, cartão social, etc.). Ele também pode armazenar dados de seguro de saúde.
A segunda cópia da assinatura eletrônica é armazenada eletronicamente. As chaves são enviadas para o cofre criptografado da instituição. Todos os especialistas e pessoal de enfermagem têm a sua própria chave pessoal num suporte tangível, que lhes dá acesso ao arquivo eletrónico. Cada entrada no banco de dados é gravada e um registro de todos os episódios de acesso é gerado automaticamente. Após cada visita do paciente, é criado um novo arquivo XML, que é assinado com a chave do médico e criptografado com a assinatura digital do paciente. Essas ações confirmam a identidade do especialista e do paciente, ao final é indicada a data do registro.
Para obter acesso remoto ou criar uma cópia de segurança de um prontuário eletrônico, é necessário sincronizar o banco de dados de uma instituição médica com um servidor federal, que também oferece proteção contra falsificação e falsificação de informações retrodatadas. Ao mesmo tempo, é impossível ler os registros no próprio servidor federal, pois para isso são necessárias as chaves pessoais de médicos e pacientes.
Se o paciente quiser ir para outra unidade médica ou precisar de internação, ele precisa pegar sua chave e entregá-la ao depósito temporário da equipe deste hospital. Isso permitirá acesso remoto ao mapa principal e novas entradas. Para fazer isso, você deve primeiro solicitar informações do servidor local. Se não estiver disponível, uma solicitação é enviada aos bancos de dados federais. Caso o paciente não tenha uma chave válida durante a internação, é gerada uma chave temporária para ele, que será utilizada para manter um prontuário médico. Ao mesmo tempo, diariamenteos dados são sincronizados com a base de informações federal.
Risco de vazamento de informações
Em qualquer exemplo de prontuário eletrônico, as informações para relatórios estão contidas não apenas no prontuário em si, mas também em um banco de dados separado de uma instituição médica. Parte dos dados de visita e consultas do paciente é transferida automaticamente na forma de informações despersonalizadas, que podem ser usadas para determinar facilmente o número de leitos ocupados e livres e calcular o percentual de casos de morbidade. Os gatilhos instalados permitem o preenchimento automático dos campos de diagnóstico e a emissão de extrato.
Conhecendo apenas as disposições gerais do prontuário eletrônico, é fácil concluir como é conveniente usá-lo. O médico assistente e qualquer especialista de perfil estreito a quem o paciente se volta sobre sua doença terão acesso a todo o histórico médico, e não a seus fragmentos individuais, extratos. A qualquer momento, o paciente tem o direito de exigir o fornecimento desta ou daquela informação em papel. Além disso, a segurança do sistema é garantida mesmo que ocorra algum tipo de falha no programa: neste caso, são criadas automaticamente cópias de segurança do material. Também oferece proteção contra modificação ilegal de registros e vazamento de informações.
Ao mesmo tempo, há fragilidades no prontuário eletrônico. Na Ordem de Rostekhregulirovanie de 27 de dezembro de 2006 N 407-st., Ed. datado de 2009-06-01), que aprovou GOST R 52636-2006, não há limite claro para o número de possíveisexame antes de uma decisão judicial. Hoje, em condições normais, vários exames podem ser realizados com base em um prontuário eletrônico e, se o acesso for concedido a todos que o solicitarem antes de uma decisão judicial, o risco de vazamento de informações confidenciais aumentará.
Principais benefícios do prontuário eletrônico
Inserindo informações relacionadas ao exame e resultados de exames, outras informações médicas são realizadas diretamente na criação de registros por médicos de diversas especialidades (terapeutas, cirurgiões, otorrinolaringologistas, oftalmologistas, cardiologistas, pneumologistas, infectologistas, etc.). Os módulos de registro eletrônico de saúde vêm com formulários de entrada de dados preenchidos. Eles são desenvolvidos com a participação de médicos usando sistemas que foram depurados ao longo dos anos e são usados em instituições médicas nos setores público e comercial.
O sistema de informação pressupõe o uso de ferramentas projetadas para uma entrada de texto mais rápida. Os diretórios contextuais são atribuídos a campos de entrada e fornecem frases e terminologia que são mais comuns. Graças à estrutura hierárquica dos livros de referência, é possível construir frases longas. A instalação de um módulo padrão do histórico médico eletrônico prevê a inclusão de vários diretórios de uma só vez, disponíveis para auto-adição, e o modo de pesquisa atual permite encontrar rapidamente os termos necessários no diretório. Assim, por exemplo, graças aos livros de referência farmacêutica, um médico pode prescrever um medicamento de acordo com um modelo pronto, indicando apenasparâmetros (dosagem, duração do tratamento, etc.).
Com base nas disposições gerais, o prontuário eletrônico é uma conveniente ferramenta sistematizada que permite a qualquer usuário inserir rapidamente informações sobre o paciente. O sistema de informação garante a máxima segurança de acesso a um prontuário na presença de direitos de acesso e chaves no formato de assinatura digital eletrônica. O mais popular MIS "BARS Group" permite que você visualize os registros dos pacientes e encontre rapidamente os dados necessários em qualquer volume. Ao utilizar a função de substituição de macro, é possível copiar informações de registros anteriores do prontuário e facilitar a entrada do mesmo tipo de informações formais (protocolos de operação, diários de observação, exames médicos preventivos, etc.).
Com base em um prontuário eletrônico, o usuário pode gerar declarações, atestados, imprimi-los ou armazenar cópias desses documentos, além de visualizar visualmente informações sobre o paciente, episódios anteriores de sua doença, conhecer as opiniões de especialistas sobre o diagnóstico, listas de prescrição.
Na forma eletrônica do histórico médico, é conveniente criar protocolos para especialistas de qualquer perfil. Os médicos têm a capacidade de anexar documentos e até mensagens de voz ao cartão. O formato do prontuário eletrônico permite transferi-lo em qualquer mídia que possa ser conectada a um computador ou outros dispositivos para visualização ou alteração. No sistema de informações médicas BARS, o módulo de prontuário eletrônico do paciente está intimamente integrado com módulos do sistema como financeiroinstituição contábil, fundo de leito, farmácia, etc.
Acabamento
O prontuário eletrônico há muito tempo deixou de ser considerado algo estranho e bizarro. Hoje, esta ferramenta de informação é utilizada pela maioria das instituições médicas, muitas instituições médicas estão demonstrando interesse por ela e já estão se preparando para implementar este sistema. Para que o prontuário eletrônico se torne um elemento indispensável do fluxo documental hospitalar, a administração da instituição deve estabelecer metas passo a passo e resolver de forma consistente as questões relacionadas ao uso de um bloco automático de informações.
O ato legal regulador que estabelece as regras para a manutenção de um prontuário eletrônico é da ordem de Rostekhregulirovanie. Sua publicação permitiu facilitar significativamente o trabalho da equipe e automatizar o processo, eliminando parcialmente a necessidade de uma burocracia interminável. O programa ajuda os médicos a criar registros, analisar histórico médico, termos de tratamento e levar em consideração outras informações contidas em registros anteriores sobre diagnósticos, terapia prescrita, queixas, procedimentos.
