O número de diferentes documentos médicos atualmente usados pelos médicos é muito grande. Ao mesmo tempo, um dos lugares centrais é ocupado pelo cartão médico do paciente internado. Este documento possui um formato fixo, porém, dependendo do centro específico e seu foco, pode diferir em pequenos detalhes.
Quais seções existem no prontuário médico?
Na sua parte frontal há um local para indicar o sobrenome, nome e patronímico do paciente, o nome do departamento e o número da enfermaria, o diagnóstico final, bem como as datas de admissão e alta.
A página de título é seguida pela parte administrativa. Todos os detalhes possíveis do paciente são indicados lá. Estamos falando de seu sobrenome, nome e patronímico, local de registro, número do passaporte, forma de tratamento (orçamento ou pago), a organização que encaminhou o paciente para internação.
Diagnóstico
Após as informações gerais sobre o paciente, o prontuário do paciente internado continua com uma folha indicando o diagnóstico. Após a entrada do paciente no serviço de admissão, é nesta seção que é indicado o diagnóstico da instituição de referência. Deve-se notar que nem sempre é verdade. Segue-se um local para o diagnóstico clínico. Esta parte é preenchida por um médico do departamento especializado em que o paciente está sendo tratado. Esta seção deve ser concluída dentro de 3 dias (é quanto tempo é dado ao médico assistente para determinar a causa da doença). Depois dele, há um formulário especial, que indica o diagnóstico final, ou seja, aquele com o qual o paciente recebe alta. Pode ter algumas diferenças da clínica. Aqui, não apenas o nome da patologia em si é inserido, mas também seu código, que é determinado de acordo com a classificação da CID-10.
Vigilância dinâmica
Isso não encerra o prontuário médico de um paciente internado. A amostra de qualquer prontuário inclui informações sobre a condição em que o paciente foi admitido. Existem duas seções dedicadas para isso. O prontuário médico de um paciente internado contém um local para dados de exame detalhados por um médico no departamento de admissão. A segunda delas é o "exame inicial pelo médico assistente". Além disso, este último pode ser realizado de forma independente, em conjunto com o chefe do departamento, ou em conjunto com médicos de perfil diferente.
Além disso, o prontuário médico de um paciente internado inclui uma seção obrigatóriapara que o médico possa inserir informações sobre os exames periódicos do paciente no histórico. Esta parte destina-se a que o médico possa observar o curso clínico de uma determinada patologia. Devido a esta coluna, a continuidade entre os trabalhadores médicos é facilitada. Por exemplo, acontece que o paciente é tratado primeiro por um médico e depois passa para outro especialista. Sem informações que reflitam o que aconteceu com o paciente antes, será problemático para um novo médico navegar imediatamente pelo plano de tratamento.
Além disso, o formulário de registro de pacientes internados inclui uma seção necessária para entrada por médicos consultores.
Seção de diagnóstico
Inclui qualquer registro médico de um paciente internado. Um formulário com as análises recebidas, bem como os resultados dos estudos instrumentais, ajudará o médico a navegar rapidamente e estabelecer o único diagnóstico correto.
Nestas páginas, o médico pode comparar todos os indicadores necessários, com base nos quais uma determinada patologia será suspeitada. Esta seção pode ser complementada com o tempo pelos resultados de novas pesquisas.
Epicrisis
O registro do prontuário de um paciente internado continua com a escrita de uma epicrise. Esta seção é uma espécie de breve excerto de todas as outras partes do histórico do caso. Aqui o médico indica todas as informações mais importantes sobre a condição inicial do paciente, o diagnóstico, os resultadosexames laboratoriais e estudos instrumentais, bem como o volume e a eficácia do tratamento. Normalmente, na epicrise, termina o preenchimento do prontuário do paciente internado.
Declaração
Depois que uma pessoa completa um tratamento completo em um hospital, ela recebe alta do departamento. Ao mesmo tempo, o agora ex-paciente recebe um documento que atesta sua permanência no hospital. De muitas maneiras, assemelha-se a uma epicrise. Este extrato é necessário para uma pessoa porque confirma o fato de que um médico estabeleceu um diagnóstico específico. Deve ser levado para a clínica no local de residência. Isso é necessário para que o médico que atende uma pessoa em regime ambulatorial tenha informações completas sobre a patologia presente em seu paciente. Além disso, os extratos originais do hospital podem ser necessários se uma pessoa precisar registrar um grupo de deficientes através do MREC.
Em última análise, a alta é necessária para o próprio paciente. A questão é que seus pontos finais são "Recomendações". Lá, o médico indica tudo o que precisa ser feito ao paciente para que o processo de recuperação ocorra o mais rápido possível e sem recaídas. O cumprimento das recomendações é a condição mais importante para prevenir a progressão de uma doença crônica existente, além de reduzir a probabilidade de uma patologia aguda.
Por que é necessário um histórico médico?
Primeiro de tudo, é legalum documento que pode ser uma das chaves no processo de resolução de determinados litígios. Se um paciente tiver reclamações sobre seu médico ou, inversamente, a equipe médica tiver reclamações sobre uma pessoa em tratamento hospitalar em sua instituição, toda a atenção será novamente voltada para o histórico médico.
Outra tarefa importante de qualquer prontuário de internação é a comunicação entre médicos de diferentes instituições. O fato é que o extrato é emitido com base no histórico médico. Existem ambos os diagnósticos estabelecidos no hospital, bem como todos os resultados dos exames laboratoriais e instrumentais realizados no hospital. Caso uma pessoa leve seu depoimento à clínica, seu médico terá informações mais completas sobre ela.
Atualmente, para a comunicação mais próxima possível entre as instituições de saúde, novas abordagens estão sendo desenvolvidas para transferir altas do hospital para a rede ambulatorial. Em primeiro lugar, estamos a falar de tecnologias informáticas que permitem transferir uma grande quantidade de informação através da Internet. Este método é bastante conveniente, mas requer o desenvolvimento de um software sério para facilitar a busca da clínica para a qual a pessoa está alocada, bem como a proteção total dos dados transmitidos contra acesso não autorizado por terceiros.
