A importância do problema causado pelo sangramento obstétrico deve-se ao fato desta patologia atuar como a principal e imediata causa de morte em 60-70% das mulheres. Conclui-se que a hemorragia pós-parto é um dos locais mais importantes no sistema de mortalidade materna. Aliás, nota-se que o protagonismo entre as hemorragias obstétricas é ocupado pelas hipotônicas, que se abriram após o parto nas primeiras 4 horas.
Possíveis causas
As principais causas de possível sangramento hipotônico podem ser: atonia e hipotensão do útero, má coagulação do sangue, parte do lugar da criança que não saiu da cavidade uterina, lesão dos tecidos moles no canal do parto.
O que é hipotensão uterina
A hipotensão do útero é uma condição na qual o tônus e sua capacidade de contração diminuem acentuadamente. Graças aatividades e sob a influência de drogas que excitam a função contrátil, o músculo começa a se contrair, embora muitas vezes a força da reação contrátil não seja igual à força do impacto. Por esta razão, desenvolve-se sangramento hipotônico.
Atonia
Atonia uterina é uma condição na qual os recursos destinados a estimular o útero não conseguem ter nenhum efeito sobre ele. O aparelho do sistema neuromuscular do útero está em estado de paralisia. Essa condição não acontece com frequência, mas pode causar sangramento grave.
Fatores provocadores de sangramento
As causas de sangramento hipotônico e atônico podem ser diferentes. Um dos principais motivos é o enfraquecimento do corpo, ou seja, o sistema nervoso central enfraquece devido ao parto prolongado e doloroso, a atividade laboral persistente enfraquece, além disso, o parto rápido e o uso de ocitocina podem ser a causa. Além disso, as causas incluem gestose grave (nefropatia, eclâmpsia) e hipertensão. O sangramento hipotônico pós-parto é muito perigoso.
A próxima razão pode ser a inferioridade do útero no nível anatômico: desenvolvimento deficiente e malformações do útero; vários miomas; a presença de cicatrizes no útero após operações anteriores; doenças causadas por inflamação ou aborto, substituindo uma parte significativa do músculo por tecido conjuntivo.
Além disso, as consequências do sangramento hipotônico no puerpério imediato são: disfunção uterina, ou seja,seu forte alongamento como resultado de polidrâmnio, a presença de mais de um feto, se o feto for grande; placenta prévia e inserção baixa.
Hipotonia ou atonia
Sangramento de natureza hipotônica e atônica pode resultar de uma combinação de várias das causas acima. Neste caso, o sangramento torna-se mais perigoso. Com base no fato de que nos primeiros sintomas pode ser difícil encontrar a diferença entre sangramento hipotônico e atônico, será correto usar a primeira definição e diagnosticar a atonia uterina se as medidas tomadas forem ineficazes.
Qual é o motivo de parar o sangramento
A paralisação do sangramento, que foi causada pelo descolamento prematuro da placenta e o nascimento da placenta, via de regra, é explicada por dois fatores principais: a retração do miométrio e a formação de trombos nos vasos do sítio placentário. O aumento da retração do miométrio leva ao fato de que os vasos venosos são comprimidos e torcidos, e as artérias espiraladas também são puxadas para a espessura do músculo uterino. Depois disso, a formação de trombos começa nos vasos do útero, o que é facilitado pelo processo de coagulação do sangue. O processo de formação de coágulos sanguíneos pode durar bastante tempo, às vezes várias horas.
Mulheres em trabalho de parto com alto risco de hemorragia hipotônica pós-parto precoce devem ser cuidadosamente anestesiadas porque as contrações acompanhadas de dor intensa levam à ruptura do sistema nervoso central erelações necessárias entre as formações subcorticais e, consequentemente, o córtex cerebral. Como resultado, é possível uma violação da dominante genérica, que é acompanhada por alterações equivalentes no útero.
Clinicamente, esse sangramento se manifesta no fato de que muitas vezes pode começar no período pós-parto e depois se transformar em sangramento no período pós-parto precoce.
Variantes clínicas de hipotensão
M. A. Repina (1986) identificou duas variantes clínicas de hipotensão uterina. De acordo com essa teoria, na primeira variante, o sangramento é abundante desde o início, a perda de sangue é enorme. O útero torna-se flácido, atônico, apresenta uma reação fraca à introdução de drogas que contribuem para sua redução. A hipovolemia se desenvolve rapidamente, o choque hemorrágico se instala e a coagulação intravascular disseminada (CID) ocorre com frequência.
Na segunda versão da teoria, a perda de sangue é insignificante, o quadro clínico é característico de um estado hipotônico do útero: a perda repetida de sangue se alterna com uma regeneração de curto prazo do tônus do miométrio e uma parada temporária do sangramento como resultado do tratamento conservador (como a introdução de agentes redutores, massagem externa do útero). Como resultado de uma perda de sangue repetida relativamente pequena, uma mulher começa a se acostumar temporariamente com a hipovolemia progressiva: a pressão arterial diminui ligeiramente, observa-se o aparecimento de palidez da pele e membranas mucosas visíveis e um insignificantetaquicardia.
Como resultado da perda de sangue fracionada compensada, o início da hipovolemia muitas vezes passa despercebido pelos profissionais médicos. Quando o tratamento no estágio inicial da hipotensão uterina foi ineficaz, sua função contrátil prejudicada começa a progredir, as respostas aos efeitos terapêuticos tornam-se de curta duração e o volume de perda sanguínea aumenta. Em algum momento, o sangramento começa a aumentar significativamente, levando a uma acentuada deterioração da condição do paciente e todos os sinais de choque hemorrágico e síndrome CIVD começam a se desenvolver.
A determinação da eficácia das atividades do primeiro estágio deve ser relativamente rápida. Se por 10-15 minutos. o útero encolhe pouco e o sangramento hipotônico no período pós-parto não para, então o exame manual do útero deve ser realizado imediatamente e a massagem uterina no punho deve ser aplicada. Com base na experiência obstétrica prática, um exame manual oportuno do útero, limpando-o de coágulos sanguíneos acumulados e depois massageando-o no punho ajuda a garantir a hemostasia uterina correta e evitar a perda severa de sangue.
Informações significativas que requerem um exame apropriado da mão do útero em caso de sangramento hipotônico no período pós-parto inicial são fornecidas por M. A. Repina em sua própria monografia "Bleeding in obstetric practice" (1986). De acordo com suas observações, naquelas que morreram por causa disso, o tempo aproximado desde o início do sangramento até o exame manual da cavidade uterinamédia de 50 a 70 minutos. Além disso, a f alta de efeito desta operação e a invariância do estado hipotônico do miométrio indicam não apenas que a operação foi realizada tardiamente, mas também sobre o prognóstico improvável de parar o sangramento mesmo com o uso de outros métodos conservadores de tratamento.
Método de terminação de acordo com N. S. Baksheev
Durante as atividades da segunda etapa, é necessário o uso de técnicas que contribuam para pelo menos a menor diminuição do fluxo sanguíneo para o útero, o que pode ser alcançado com o auxílio da pressão do dedo sobre a aorta, pinçamento da parametria, ligadura dos vasos principais, etc. Hoje, entre muitos desses métodos, o mais popular é o método de pinçamento de acordo com N. S. Baksheev, graças ao qual, em muitos casos, foi possível interromper o sangramento uterino hipotônico, o que, por sua vez, ajudou fazer sem cirurgia para remover o útero.
N. S. Baksheev é usado quando o volume de perda de sangue não é muito grande (não mais que 700-800 ml). A duração da presença dos terminais nos parâmetros não deve ser superior a 6 horas. Nos casos em que, na presença de terminais sobrepostos, o sangramento não parar, pelo menos em pequenas quantidades, é necessário ser intrigado no tempo pela questão da retirada do útero. Esta operação é chamada de amputação supravaginal ou extirpação do útero. A cirurgia para remover o útero, feita na hora, é o método mais confiável para parar a hipotônicasangramento após o parto.
Ação oportuna e necessária
Isso é devido ao risco de distúrbios hemorrágicos. Assim, no combate à hipotensão uterina, bem como para restaurar a hemodinâmica, é necessário monitorar cuidadosamente a natureza dos coágulos sanguíneos formados no paciente, que se seguem do trato genital, bem como a ocorrência de hemorragias petequiais na pele, especialmente no local da injeção.
Se os menores sintomas de hipofibrinogenemia aparecem, eles começam a administração urgente de medicamentos que aumentam as propriedades coagulantes do sangue. Quando, neste caso, surge a questão da operação obrigatória para remover o útero, é necessária a extirpação, e não a amputação do útero. Isso é explicado pelo fato de que provavelmente o coto restante do colo do útero pode servir como uma continuação do processo patológico brincalhão, se houver uma violação da coagulação do sangue. E parar o sangramento hipotônico deve ser oportuno.
