A importância do problema causado pelo sangramento obstétrico deve-se ao fato desta patologia atuar como a principal e imediata causa de morte em 60-70% das mulheres. Conclui-se que a hemorragia pós-parto é um dos locais mais importantes no sistema de mortalidade materna. Aliás, nota-se que o protagonismo entre as hemorragias obstétricas é ocupado pelas hipotônicas, que se abriram após o parto nas primeiras 4 horas.
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Possíveis causas
As principais causas de possível sangramento hipotônico podem ser: atonia e hipotensão do útero, má coagulação do sangue, parte do lugar da criança que não saiu da cavidade uterina, lesão dos tecidos moles no canal do parto.
O que é hipotensão uterina
A hipotensão do útero é uma condição na qual o tônus e sua capacidade de contração diminuem acentuadamente. Graças aatividades e sob a influência de drogas que excitam a função contrátil, o músculo começa a se contrair, embora muitas vezes a força da reação contrátil não seja igual à força do impacto. Por esta razão, desenvolve-se sangramento hipotônico.
Atonia
Atonia uterina é uma condição na qual os recursos destinados a estimular o útero não conseguem ter nenhum efeito sobre ele. O aparelho do sistema neuromuscular do útero está em estado de paralisia. Essa condição não acontece com frequência, mas pode causar sangramento grave.
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Fatores provocadores de sangramento
As causas de sangramento hipotônico e atônico podem ser diferentes. Um dos principais motivos é o enfraquecimento do corpo, ou seja, o sistema nervoso central enfraquece devido ao parto prolongado e doloroso, a atividade laboral persistente enfraquece, além disso, o parto rápido e o uso de ocitocina podem ser a causa. Além disso, as causas incluem gestose grave (nefropatia, eclâmpsia) e hipertensão. O sangramento hipotônico pós-parto é muito perigoso.
A próxima razão pode ser a inferioridade do útero no nível anatômico: desenvolvimento deficiente e malformações do útero; vários miomas; a presença de cicatrizes no útero após operações anteriores; doenças causadas por inflamação ou aborto, substituindo uma parte significativa do músculo por tecido conjuntivo.
Além disso, as consequências do sangramento hipotônico no puerpério imediato são: disfunção uterina, ou seja,seu forte alongamento como resultado de polidrâmnio, a presença de mais de um feto, se o feto for grande; placenta prévia e inserção baixa.
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Hipotonia ou atonia
Sangramento de natureza hipotônica e atônica pode resultar de uma combinação de várias das causas acima. Neste caso, o sangramento torna-se mais perigoso. Com base no fato de que nos primeiros sintomas pode ser difícil encontrar a diferença entre sangramento hipotônico e atônico, será correto usar a primeira definição e diagnosticar a atonia uterina se as medidas tomadas forem ineficazes.
Qual é o motivo de parar o sangramento
A paralisação do sangramento, que foi causada pelo descolamento prematuro da placenta e o nascimento da placenta, via de regra, é explicada por dois fatores principais: a retração do miométrio e a formação de trombos nos vasos do sítio placentário. O aumento da retração do miométrio leva ao fato de que os vasos venosos são comprimidos e torcidos, e as artérias espiraladas também são puxadas para a espessura do músculo uterino. Depois disso, a formação de trombos começa nos vasos do útero, o que é facilitado pelo processo de coagulação do sangue. O processo de formação de coágulos sanguíneos pode durar bastante tempo, às vezes várias horas.
Mulheres em trabalho de parto com alto risco de hemorragia hipotônica pós-parto precoce devem ser cuidadosamente anestesiadas porque as contrações acompanhadas de dor intensa levam à ruptura do sistema nervoso central erelações necessárias entre as formações subcorticais e, consequentemente, o córtex cerebral. Como resultado, é possível uma violação da dominante genérica, que é acompanhada por alterações equivalentes no útero.
Clinicamente, esse sangramento se manifesta no fato de que muitas vezes pode começar no período pós-parto e depois se transformar em sangramento no período pós-parto precoce.
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Variantes clínicas de hipotensão
M. A. Repina (1986) identificou duas variantes clínicas de hipotensão uterina. De acordo com essa teoria, na primeira variante, o sangramento é abundante desde o início, a perda de sangue é enorme. O útero torna-se flácido, atônico, apresenta uma reação fraca à introdução de drogas que contribuem para sua redução. A hipovolemia se desenvolve rapidamente, o choque hemorrágico se instala e a coagulação intravascular disseminada (CID) ocorre com frequência.
Na segunda versão da teoria, a perda de sangue é insignificante, o quadro clínico é característico de um estado hipotônico do útero: a perda repetida de sangue se alterna com uma regeneração de curto prazo do tônus do miométrio e uma parada temporária do sangramento como resultado do tratamento conservador (como a introdução de agentes redutores, massagem externa do útero). Como resultado de uma perda de sangue repetida relativamente pequena, uma mulher começa a se acostumar temporariamente com a hipovolemia progressiva: a pressão arterial diminui ligeiramente, observa-se o aparecimento de palidez da pele e membranas mucosas visíveis e um insignificantetaquicardia.
Como resultado da perda de sangue fracionada compensada, o início da hipovolemia muitas vezes passa despercebido pelos profissionais médicos. Quando o tratamento no estágio inicial da hipotensão uterina foi ineficaz, sua função contrátil prejudicada começa a progredir, as respostas aos efeitos terapêuticos tornam-se de curta duração e o volume de perda sanguínea aumenta. Em algum momento, o sangramento começa a aumentar significativamente, levando a uma acentuada deterioração da condição do paciente e todos os sinais de choque hemorrágico e síndrome CIVD começam a se desenvolver.
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A determinação da eficácia das atividades do primeiro estágio deve ser relativamente rápida. Se por 10-15 minutos. o útero encolhe pouco e o sangramento hipotônico no período pós-parto não para, então o exame manual do útero deve ser realizado imediatamente e a massagem uterina no punho deve ser aplicada. Com base na experiência obstétrica prática, um exame manual oportuno do útero, limpando-o de coágulos sanguíneos acumulados e depois massageando-o no punho ajuda a garantir a hemostasia uterina correta e evitar a perda severa de sangue.
Informações significativas que requerem um exame apropriado da mão do útero em caso de sangramento hipotônico no período pós-parto inicial são fornecidas por M. A. Repina em sua própria monografia "Bleeding in obstetric practice" (1986). De acordo com suas observações, naquelas que morreram por causa disso, o tempo aproximado desde o início do sangramento até o exame manual da cavidade uterinamédia de 50 a 70 minutos. Além disso, a f alta de efeito desta operação e a invariância do estado hipotônico do miométrio indicam não apenas que a operação foi realizada tardiamente, mas também sobre o prognóstico improvável de parar o sangramento mesmo com o uso de outros métodos conservadores de tratamento.
Método de terminação de acordo com N. S. Baksheev
Durante as atividades da segunda etapa, é necessário o uso de técnicas que contribuam para pelo menos a menor diminuição do fluxo sanguíneo para o útero, o que pode ser alcançado com o auxílio da pressão do dedo sobre a aorta, pinçamento da parametria, ligadura dos vasos principais, etc. Hoje, entre muitos desses métodos, o mais popular é o método de pinçamento de acordo com N. S. Baksheev, graças ao qual, em muitos casos, foi possível interromper o sangramento uterino hipotônico, o que, por sua vez, ajudou fazer sem cirurgia para remover o útero.
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N. S. Baksheev é usado quando o volume de perda de sangue não é muito grande (não mais que 700-800 ml). A duração da presença dos terminais nos parâmetros não deve ser superior a 6 horas. Nos casos em que, na presença de terminais sobrepostos, o sangramento não parar, pelo menos em pequenas quantidades, é necessário ser intrigado no tempo pela questão da retirada do útero. Esta operação é chamada de amputação supravaginal ou extirpação do útero. A cirurgia para remover o útero, feita na hora, é o método mais confiável para parar a hipotônicasangramento após o parto.
Ação oportuna e necessária
Isso é devido ao risco de distúrbios hemorrágicos. Assim, no combate à hipotensão uterina, bem como para restaurar a hemodinâmica, é necessário monitorar cuidadosamente a natureza dos coágulos sanguíneos formados no paciente, que se seguem do trato genital, bem como a ocorrência de hemorragias petequiais na pele, especialmente no local da injeção.
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Se os menores sintomas de hipofibrinogenemia aparecem, eles começam a administração urgente de medicamentos que aumentam as propriedades coagulantes do sangue. Quando, neste caso, surge a questão da operação obrigatória para remover o útero, é necessária a extirpação, e não a amputação do útero. Isso é explicado pelo fato de que provavelmente o coto restante do colo do útero pode servir como uma continuação do processo patológico brincalhão, se houver uma violação da coagulação do sangue. E parar o sangramento hipotônico deve ser oportuno.