A deterioração da visão na hipertensão é um fenômeno secundário. Está associado a alterações nos vasos sanguíneos. O grau de dano aos órgãos da visão pode ser diferente e se manifesta na forma de edema do mamilo do nervo óptico, hemorragias, descolamento, necrose da retina e outros processos degenerativos. Os olhos, juntamente com os rins, cérebro e vasos sanguíneos, são os órgãos-alvo mais afetados pela hipertensão.
Os olhos são um espelho das patologias cardiovasculares
De acordo com vários especialistas, uma mudança no dia do olho na hipertensão é observada em 50-95% dos pacientes. Os exames periódicos por um oftalmologista são um dos tipos obrigatórios de estudos diagnósticos para esses pacientes. O controle sobre o estado dos órgãos-alvo é realizado para fins como:
- determinação do prognóstico da hipertensão arterial (HA);
- controle do curso da doença e deterioração da visão;
- avaliação de eficácia e segurançatécnicas terapêuticas.
Nas modernas recomendações internacionais para o manejo de pacientes com hipertensão arterial, um sistema de critérios que caracterizam o risco e o grau de dano a vários órgãos na hipertensão é constantemente atualizado e desenvolvido. As alterações no fundo do olho na hipertensão são de particular importância nas fases iniciais desta doença, uma vez que a deterioração é muitas vezes assintomática.
O suprimento sanguíneo para o nervo óptico dentro da órbita é feito pelas artérias ciliares posteriores. A veia central da retina fornece circulação sanguínea na retina. A violação do fluxo sanguíneo sob a influência de fatores adversos leva a uma deterioração do metabolismo na retina e no nervo óptico.
Classificação
A alteração do fundo de olho na hipertensão passa por várias etapas (classificação de Keith-Wagner):
- Espalhada ou segmentar, estreitamento leve de pequenos vasos sanguíneos e artérias. Sem hipertensão (pressão alta).
- Vasoconstrição mais forte, deslocamento das veias da retina para suas camadas mais profundas, formação de decussações com as artérias devido à pressão das paredes arteriais.
- Danos na retina devido a distúrbios vasculares graves (seu edema, pequenas e grandes hemorragias, o aparecimento de focos exangues como "manchas de algodão"). O estado geral do paciente é caracterizado por comprometimento da atividade cardíaca e renal, hipertensão arterial.
- Deterioração ou perda completa da visão devido ao estreitamento grave das artérias e arteríolas, inchaço da retina e disco ópticonervo (ON), o aparecimento de exsudatos sólidos ao seu redor. Estado grave do paciente.
Esta classificação foi proposta pela primeira vez em 1939 e atualmente é a mais comum na prática médica. Ao mesmo tempo, comprovou-se que a condição dos vasos do fundo de olho na hipertensão é um parâmetro prognóstico de desfecho letal em pacientes com hipertensão. As desvantagens dessa classificação incluem dificuldades em determinar o estágio inicial do dano à retina (retinopatia), a f alta de uma relação clara entre os estágios e a gravidade da hipertensão. Alguns sinais podem se desenvolver de forma inconsistente, o que está associado às características individuais do suprimento sanguíneo para os órgãos da visão.
Ocorrência de retinopatia
As alterações no fundo sob pressão são devidas aos seguintes mecanismos:
- Estreitamento de curto prazo de pequenos vasos sanguíneos no estágio inicial como resultado do desencadeamento do mecanismo de autorregulação do fluxo sanguíneo. Um aumento na velocidade do sangue como resultado de um aumento na pressão. Mudança na resistência vascular como resultado da capacidade adaptativa do corpo de manter um fluxo sanguíneo estável.
- Espessamento da camada interna das artérias e veias devido ao aumento crônico da pressão vascular, neoplasia ativa das fibras musculares lisas e destruição da proteína fibrilar. Estreitamento generalizado de pequenas artérias.
- Com o crescimento de processos destrutivos, grandes moléculas penetram dos vasos sanguíneos na retina, mortecélulas do tecido muscular liso e a camada que reveste as artérias. O suprimento de sangue para a retina é significativamente piorado.
Diagnóstico
O exame de fundo de olho para hipertensão é realizado por dois métodos principais:
- Oftalmoscopia - um exame com um oftalmoscópio, que está incluído no diagnóstico padrão por um oftalmologista
- Angiofluoresceinografia. Antes do procedimento, uma substância especial, a fluoresceína sódica, é injetada por via intravenosa. Uma série de fotografias é então tirada enquanto é irradiado com uma fonte de luz, como resultado, este composto começa a emitir ondas eletromagnéticas. Normalmente, o corante não penetra além da parede vascular. Se houver defeitos, eles se tornam visíveis na imagem. A duração do procedimento é de cerca de meia hora.
Em pessoas idosas com mais de 65 anos, a síndrome hipertensiva pode ser diagnosticada erroneamente, pois as hemorragias retinianas e o vazamento de líquido pelos vasos sanguíneos geralmente são devidos a outras causas. Segundo alguns dados, o diagnóstico de hipertensão, com base nos resultados de um exame oftalmológico, está correto apenas em 70% dos pacientes. Na fase tardia da doença, a ausência de alterações específicas nos vasos retinianos é observada apenas em 5-10% dos pacientes.
Diagnóstico diferencial durante o estudo do fundo de olho na hipertensão é realizado com patologias como:
- diabetes mellitus;
- consequências da exposição à radiação;
- obstrução da luz das veias e artéria carótida (síndrome isquêmica ocular);
- doenças do tecido conjuntivo.
O principal sinal de retinopatia hipertensiva é uma alteração na pressão arterial.
Descrição do fundo de olho na hipertensão
Na oftalmologia existem 2 tipos de alterações no fundo de olho - com e sem retinopatia. No primeiro caso, observam-se transformações iniciais da rede vascular, as artérias ainda têm um trajeto retilíneo, mas suas paredes já estão se tornando densas e pressionam as veias, reduzindo seu lúmen. Com uma condição de longo prazo, ocorre retinopatia, que é complicada por hemorragias e secreções de exsudato de pequenas artérias.
Os seguintes processos patológicos ocorrem no fundo do olho com hipertensão:
- angiopatia;
- arteriosclerose;
- retino- e neuroretinopatia.
Pacientes com pressão alta podem desenvolver infarto retiniano, o que leva à deficiência visual permanente. A superfície interna do olho normalmente se parece com isso:
Uma foto do fundo de olho na hipertensão, dependendo da natureza das lesões, é apresentada abaixo.
Alterações nos vasos sanguíneos
No fundo do olho, destacam-se 2 árvores vasculares: arterial e venosa, que se caracterizam por vários parâmetros:
- expressividade;
- ramificação e suas características;
- relação de diâmetros (relação arteriovenosa normalé 2:3; com hipertensão diminui);
- tortuosidade de ramos;
- reflexo de luz.
Com a hipertensão, as artérias muitas vezes ficam menos "brilhantes", o padrão dos vasos sanguíneos fica mais pobre (o mesmo fenômeno é observado na miopia). Isto é devido a uma diminuição na intensidade do fluxo sanguíneo. Com o aumento da idade, a árvore arterial também parece menos perceptível devido ao espessamento da parede do vaso. As veias, por outro lado, adquirem uma cor mais escura e são melhor visualizadas. Em alguns pacientes com boa elasticidade vascular, observa-se pletora tanto na árvore arterial quanto na venosa.
Estreitamento das artérias durante o estudo do fundo de olho na hipertensão, observado apenas em metade dos pacientes. Pode ter as seguintes características:
- assimetria arterial no olho direito e esquerdo;
- corte transversal desigual de uma artéria na forma de uma cadeia de seções de pinçamento e dilatação;
- mude apenas branches individuais.
Nos estágios iniciais da hipertensão, isso se deve à contração desigual dos vasos sanguíneos em diferentes áreas, e durante o período de alterações escleróticas, quando os tecidos funcionais são substituídos por tecido conjuntivo, isso se deve ao espessamento local do paredes dos vasos. A hipertensão prolongada leva à hipóxia crônica da retina, interrupção de suas funções, distrofia proteica.
Posicionamento mútuo
Um dos sintomas comuns da angiopatia é uma violação da ramificação normal e do arranjo dos vasos sanguíneos no fundo com hipertensão. Em uma pessoa saudável, as artérias são divididas em duasramos iguais que divergem em um ângulo agudo. Em pacientes com hipertensão, esse ângulo está aumentado (sinal de "chifres de touro"). Isso ocorre devido ao aumento dos batimentos do pulso do sangue. Um aumento no ângulo de divergência contribui para uma desaceleração do fluxo sanguíneo nesta área, o que leva às seguintes consequências negativas:
- alterações escleróticas;
- bloqueio de vasos sanguíneos;
- destruição da parede arterial por estiramento lateral e longitudinal.
Um dos sinais diagnósticos mais importantes e mais comuns de distúrbios de fundo de olho na hipertensão é a decussação de artérias e veias, chamada de sintoma de Gunn-Salus. No entanto, esse fenômeno também é característico da arteriosclerose sem hipertensão.
Neste caso, os vasos sanguíneos venosos são espremidos. Este fenômeno se desenvolve em 3 etapas:
- estreitamento do diâmetro da veia sob a artéria;
- espremendo o vaso e seu deslocamento profundamente na retina;
- compressão venosa total, sem visualização do vaso sanguíneo.
Aterosclerose retiniana
Os sintomas característicos das lesões retinianas na hipertensão associadas à arteriosclerose retiniana são os seguintes:
- O aparecimento de listras claras ao longo dos vasos (em oftalmologia são chamados de "casos"). Esse fenômeno está associado ao espessamento da parede vascular e à deterioração de sua translucidez.
- Reflexo amplo e menos brilhante nos vasos arteriais.
- Síndrome de "fio de cobre" (tonalidade amarela, detectada principalmente em ramos grandes) e "fio de prata" (brilho branco brilhante, que ocorre mais frequentemente em pequenas artérias, cujo diâmetro não excede 50 mícrons).
O aparecimento de um reflexo de luz ao longo dos vasos é explicado por alterações escleróticas neles, impregnação de suas paredes com exsudato, bem como depósitos de substâncias gordurosas. Os vasos ao mesmo tempo tornam-se pálidos e parecem vazios.
Hemorragias
Hemorragias no fundo do olho com hipertensão aparecem devido aos seguintes motivos:
- vazamento de células sanguíneas através de uma barreira vascular rompida;
- ruptura de um aneurisma (um local onde a parede de uma artéria se alonga e incha) devido à pressão alta;
- microtrombose.
Na maioria das vezes eles aparecem perto do disco óptico na forma de traços dirigidos radialmente, "línguas de fogo" e listras. Na região central da retina, as hemorragias também estão localizadas radialmente para a periferia. Menos comumente, as hemorragias se formam na camada de fibras nervosas na forma de manchas.
Exsudatos
Outro sinal de alterações negativas no fundo do olho na hipertensão são os exsudatos de cor branco-acinzentada, macios, de consistência solta, lembrando algodão. Eles se desenvolvem rapidamente ao longo de vários dias, mas não se fundem. Em seu núcleo, essas formações representam um infarto da camadafibras nervosas, resultantes da deterioração do fluxo sanguíneo nos vasos sanguíneos. Há uma violação da conexão entre o corpo do neurônio e seu fim. As fibras nervosas incham e depois colapsam. Esses processos necróticos também são característicos de outras patologias:
- retinopatia diabética;
- bloqueio do lúmen da veia central da retina por um trombo;
- ONH congestivo, ou inchaço do disco ocular na ausência de inflamação, resultante de uma desaceleração no fluxo de fluido do globo ocular para o cérebro (esta condição pode ocorrer quando a pressão intracraniana muda).
A estrutura dos exsudatos sólidos na retina inclui gorduras, proteínas de alto peso molecular, restos de células e macrófagos. Essas formações podem ser de várias formas e tamanhos. Sua aparência está associada à penetração do plasma sanguíneo através das paredes dos pequenos vasos sanguíneos e à degeneração dos tecidos circundantes. Os exsudatos podem desaparecer espontaneamente em alguns meses se houver tendência de melhora.
Formação de edema
A ocorrência de edema de retina e disco óptico no fundo do olho com hipertensão indica um curso maligno de hipertensão. O acúmulo de líquido edematoso devido ao suprimento sanguíneo prejudicado leva a um aumento no teor de proteínas. Como resultado, a retina fica opaca.
Edema do nervo óptico pode ser de várias formas - desde leve ao desenvolvimento da síndrome ONH congestiva com hemorragias, exsudatos na zona central da retina efocos de infarto local.
O conjunto de sinais de angiopatia descritos acima, edema, hemorragias e exsudatos são um quadro típico de neurorretinopatia hipertensiva (lesões não inflamatórias da retina e nervo óptico). Em sua fase tardia, observa-se a destruição irreversível do corpo vítreo.
Funções visuais
Um dos primeiros sinais subjetivos na hipertensão é a adaptação prejudicada da visão no escuro. Em casos mais raros, o paciente pode notar que a acuidade visual se deteriorou. Isto é devido a hemorragias e inchaço na parte central da retina. A pesquisa instrumental também mostra as seguintes alterações que ocorrem no fundo do olho com hipertensão:
- constrição dos campos visuais;
- deslocamento de linhas correspondentes a áreas da retina com a mesma sensibilidade à luz;
- expansão do “ponto cego”, uma área da retina insensível aos raios de luz (o ponto de saída do nervo óptico);
- escotomas - áreas do campo visual onde está enfraquecido ou completamente ausente.
A diminuição da acuidade visual na retinopatia no primeiro e segundo estágios é geralmente insignificante. Nos últimos estágios, é mais pronunciado devido ao edema de retina e seu descolamento. O perigo das doenças oculares como complicações da hipertensão está no fato de que, quando os processos negativos se tornam perceptíveis para o paciente, a correção cirúrgica da visão geralmente é ineficaz.
Prevenção
A prevenção e os principais direcionamentos do tratamento oftalmológico na hipertensão estão associados ao tratamento da doença de base. Correção de pressãomesmo em estágios avançados, pode melhorar a acuidade visual (na maioria das vezes com perda visual residual).
Existem 2 tipos de prevenção:
- Primário. Destina-se a pessoas saudáveis com risco de ocorrência de hipertensão (predisposição hereditária, sedentarismo, sobrecarga física e emocional frequente, consumo de álcool e tabaco, doença renal, obesidade, mulheres pós-menopáusicas). Se pelo menos um dos fatores de risco estiver presente, mesmo que a pressão não ultrapasse os valores normais, recomenda-se iniciar as medidas preventivas listadas abaixo.
- Secundário - manter níveis ótimos de pressão arterial com medicamentos prescritos por um médico e mudanças no estilo de vida conforme recomendado pela prevenção primária. A prevenção secundária é realizada naquelas pessoas que já foram diagnosticadas com hipertensão.
O pacote de medidas preventivas inclui as seguintes recomendações:
- reduzir sal (não mais que 1 colher de chá por dia), álcool (não mais que 20g e 30g para mulheres e homens, respectivamente);
- controle sobre o peso corporal e, se necessário, seu ajuste (a razão entre a altura em cm e o peso em kg deve estar na faixa de 18-25);
- fazer exercícios moderados de resistência (caminhada, natação, corrida, ciclismo), aumentando sua intensidade para 3-5 sessões por semana;
- comer alimentos naturais sem conservantes, aumentando a quantidade de frutas e verduras na dietadieta, redução de gorduras de origem animal, alimentos amiláceos e doces (pois contribuem para a obesidade);
- aumento da resistência ao estresse por meio de treinamento psicológico, esportes, hobbies, comunicação com animais de estimação;
- abandono de maus hábitos.
Como as alterações negativas no fundo do olho durante a hipertensão são assintomáticas nos estágios iniciais, é necessário realizar exames regulares com um oftalmologista (1-2 vezes por ano).
