O conceito de terapia anti-hipertensiva inclui um conjunto de medidas farmacológicas e não farmacológicas que visam estabilizar os valores da pressão arterial e prevenir complicações da hipertensão. Trata-se de um regime combinado que inclui medicamentos e recomendações para modificação de fatores de risco, selecionados individualmente para o paciente. A sua implementação garante a estabilização dos indicadores pressóricos, a diminuição da frequência real das complicações ou o seu atraso máximo e a melhoria da qualidade de vida do paciente.
Intro
Paradoxal! Se tudo está bem em palavras e materiais impressos da imprensa, as estatísticas revelam muitos problemas. Entre eles estão a recusa em seguir as recomendações médicas, a f alta de disciplina no paciente, a indulgência e a incapacidade de seguir integralmente as prescrições. Isso se deve em parte ao nível injustificadamente baixo de confiança nos trabalhadores médicos, à abundância de mídiadesinformação sobre doenças cardiovasculares, medicina e beleza. Esta publicação pretende corrigir parcialmente esta situação, revelar o conceito de terapia anti-hipertensiva para um paciente, caracterizar o tratamento farmacológico e abordagens para sua melhora em diferentes categorias de pacientes.
Este volumoso material traz informações completas sobre o tratamento da hipertensão com meios farmacológicos e não farmacológicos. A terapia combinada com drogas anti-hipertensivas é considerada de forma mais completa no contexto dos objetivos de tratamento inicialmente estabelecidos. Aconselhamos que você estude o artigo com atenção e atenção do começo ao fim e o use como um material explicando a necessidade de tratamento da hipertensão e métodos de terapia.
Qualquer uma das informações abaixo não é nova para o internista ou cardiologista, mas será muito útil para o paciente. Será impossível tirar as conclusões corretas com uma revisão superficial ou uma leitura “vertical” do material. Quaisquer teses desta publicação não devem ser retiradas do contexto e apresentadas como conselhos a outros pacientes.
Prescrever medicamentos ou selecionar terapia anti-hipertensiva é um trabalho difícil, cujo sucesso depende de uma interpretação profissional competente dos fatores de risco. Este é um trabalho individual de um especialista com cada paciente, cujo resultado deve ser um regime de tratamento que evite valores pressóricos elevados. É importante que recomendações simples, compreensíveis para cada paciente e universais para a seleçãonão há tratamento anti-hipertensivo.
Objetivos da terapia anti-hipertensiva
Um dos muitos erros que os pacientes cometem é a f alta de uma ideia sólida de para que a terapia anti-hipertensiva está sendo selecionada. Os pacientes se recusam a pensar por que é necessário tratar a hipertensão e estabilizar a pressão arterial. E, como resultado, apenas alguns entendem adequadamente por que tudo isso é necessário e o que os espera em caso de recusa da terapia. Assim, o primeiro objetivo, para o qual a terapia anti-hipertensiva é realizada, é melhorar a qualidade de vida. É alcançado através de:
- reduzir episódios de mal-estar, dores de cabeça, tonturas;
- redução do número de crises hipertensivas com necessidade de atendimento emergencial com envolvimento de trabalhadores médicos;
- reduzir períodos de incapacidade temporária;
- aumentar a tolerância ao exercício;
- eliminar a sensação psicológica dolorosa da presença de sintomas de hipertensão, aumentar o conforto através da estabilização;
- eliminar ou minimizar episódios de crises complicadas de hipertensão (hemorragias nasais, infarto cerebral e do miocárdio).
O segundo objetivo da terapia anti-hipertensiva é aumentar a expectativa de vida. Embora deva ser mais corretamente formulado como a restauração do primeiro, que ocorreu antes do desenvolvimento da doença, o potencial de expectativa de vida devido a:
- diminuição da taxa de transformação hipertrófica e dilatada do miocárdio;
- redução da probabilidade e incidência real de fibrilação atrial;
- reduzindo a probabilidade e a frequência, reduzindo a gravidade ou prevenindo completamente o desenvolvimento da doença renal crônica;
- prevenir ou retardar as complicações graves da hipertensão (infarto do miocárdio, infarto cerebral, hemorragia intracerebral);
- redução da taxa de desenvolvimento de insuficiência cardíaca congestiva.
O terceiro objetivo do tratamento é perseguido em gestantes e está associado à diminuição do número total de complicações e anormalidades durante a gestação durante o parto ou no período de recuperação. A terapia anti-hipertensiva de alta qualidade e suficiente na gravidez em termos de pressão arterial média é uma necessidade vital para o desenvolvimento normal do feto e seu nascimento.
Abordagens terapêuticas
A terapia anti-hipertensiva deve ser realizada de forma sistemática e equilibrada. Isso significa que no tratamento é necessário levar em conta adequadamente os fatores de risco existentes em um determinado paciente e a probabilidade de desenvolver complicações associadas. A capacidade de influenciar simultaneamente o mecanismo do desenvolvimento da hipertensão, prevenir ou reduzir a frequência de possíveis complicações, reduzir a probabilidade de agravamento do curso da hipertensão e melhorar a saúde do paciente formou a base dos esquemas terapêuticos modernos. E neste contexto, podemos considerar uma terapia anti-hipertensiva combinada. Inclui instruções farmacológicas e não medicamentosas.
O tratamento farmacológico da hipertensão é o uso de medicamentos que afetam mecanismos bioquímicos e físicos específicos de formação da pressão arterial. A terapia não medicamentosa é um conjunto de medidas organizacionais destinadas a eliminar quaisquer fatores (excesso de peso, tabagismo, resistência à insulina, sedentarismo) que possam causar hipertensão, agravar seu curso ou acelerar o desenvolvimento de complicações.
Táticas de tratamento
Dependendo dos valores pressóricos iniciais e da presença de fatores de risco em uma escala de estratificação, é escolhida uma tática de tratamento específica. Só pode consistir em medidas não farmacológicas, se, com base na monitorização diária, for exposta hipertensão de 1º grau sem fatores de risco. Nesta fase do desenvolvimento da doença, o principal para o paciente é o controle sistemático da pressão arterial.
Infelizmente, nesta publicação, é impossível explicar de forma breve, fácil e clara a cada paciente os princípios da terapia anti-hipertensiva baseada em escalas de estratificação de risco de hipertensão arterial. Além disso, sua avaliação é necessária para determinar o momento de início do tratamento medicamentoso. Esta é uma tarefa para um funcionário especialmente treinado e treinado, enquanto o paciente só precisará seguir as recomendações do médico de forma disciplinada.
Transição para medicação
No caso de redução inadequada dos valores pressóricos em decorrência da perda de peso, cessação do tabagismo e modificação da dieta, são prescritos anti-hipertensivos. A lista deles serádiscutido abaixo, mas deve-se entender que a terapia medicamentosa nunca será suficiente se o regime de tratamento não for seguido adequadamente e os medicamentos forem omitidos. Além disso, a terapia medicamentosa é sempre prescrita junto com tratamentos não medicamentosos.
Vale ress altar que a terapia anti-hipertensiva em pacientes idosos é sempre baseada em medicamentos. Isso se explica pelos fatores de risco já existentes para doença coronariana com desfecho inevitável em insuficiência cardíaca. Os medicamentos utilizados para hipertensão diminuem significativamente a taxa de desenvolvimento de insuficiência cardíaca, o que justifica essa abordagem desde o momento da detecção inicial da hipertensão em um paciente com mais de 50 anos.
Prioridades no manejo da hipertensão
A eficácia das medidas não medicamentosas que previnem o desenvolvimento de complicações e ajudam a controlar a pressão arterial em números alvo é muito alta. Sua contribuição para a redução do valor médio da pressão com a implementação disciplinada adequada das recomendações pelo paciente é de 20-40%. No entanto, com hipertensão de 2º e 3º grau, o tratamento farmacológico é mais eficaz, pois permite reduzir os números de pressão, como se costuma dizer, aqui e agora.
Por esta razão, com hipertensão de 1º grau sem complicações, o paciente pode ser tratado sem tomar medicamentos. Com o 2º e 3º graus de hipertensão, os anti-hipertensivos usados na terapia são simplesmente necessários para manter a capacidade de trabalho e uma vida confortável. Neste caso, é dada prioridade à marcação de 2, 3 ou mais anti-hipertensores de diferentesgrupos farmacológicos em baixas doses em vez de usar um tipo de droga em altas doses. Vários medicamentos usados no mesmo regime de tratamento afetam os mesmos ou mais mecanismos de aumento da pressão arterial. Por causa disso, as drogas potencializam (reforçam mutuamente) o efeito uma da outra, resultando em um efeito mais forte em doses baixas.
No caso da monoterapia, um medicamento, mesmo em altas doses, afeta apenas um mecanismo de formação da pressão arterial. Portanto, sua eficácia será sempre menor e o custo será maior (medicamentos em doses médias e altas sempre custam 50-80% a mais). Além disso, devido ao uso de um medicamento em altas doses, o corpo se adapta rapidamente ao xenobiótico e acelera sua introdução.
Com a monoterapia, a taxa da chamada dependência do corpo à droga e a "fuga" do efeito da terapia é sempre mais rápida do que no caso da prescrição de diferentes classes de drogas. Portanto, muitas vezes requer correção da terapia anti-hipertensiva com mudança de drogas. Isso cria os pré-requisitos para que os pacientes formem uma grande lista de medicamentos que, no caso dele, não “funcionam mais”. Embora sejam eficazes, eles só precisam ser combinados adequadamente.
Crise hipertensiva
A crise hipertensiva é um episódio de hipertensão durante o tratamento com o aparecimento de sintomas estereotipados. Entre os sintomas, o mais comum é uma dor de cabeça premente, desconforto na região parietal e occipitaláreas, moscas diante dos olhos, às vezes tonturas. Menos comumente, uma crise hipertensiva se desenvolve com uma complicação e requer hospitalização.
É importante que, mesmo no contexto de uma terapia eficaz, quando os valores médios da pressão arterial atendem aos padrões, uma crise pode ocorrer (e acontece periodicamente). Aparece em duas versões: neurohumoral e água-sal. A primeira desenvolve-se rapidamente, dentro de 1-3 horas após estresse ou exercício pesado, e a segunda desenvolve-se gradualmente, ao longo de 1-3 dias com acúmulo excessivo de líquido no corpo.
A crise é interrompida por medicamentos anti-hipertensivos específicos. Por exemplo, com uma variante neurohumoral da crise, é razoável tomar a droga "Captopril" e "Propranolol" ou procurar ajuda médica. Com crise hídrica, o mais indicado seria tomar diuréticos de alça (Furosemida ou Torasemida) junto com Captopril.
É importante que a terapia anti-hipertensiva na crise hipertensiva dependa da presença de complicações. Uma variante não complicada é interrompida independentemente de acordo com o esquema acima, e uma variante complicada requer uma chamada de ambulância ou uma visita ao departamento de emergência de unidades de saúde para pacientes internados. Crises mais de uma vez por semana indicam falha do esquema anti-hipertensivo atual, que requer correção após contato com o médico.
Crises raras que ocorrem com frequência menor que 1 vez em 1-2 meses não requerem correção do tratamento principal. A intervenção num regime eficaz de terapêutica anti-hipertensiva combinada em doentes idosos é realizada como último recurso, apenas quando se obtém evidência de um efeito de “escape”, com fracatolerância ou reação alérgica.
Grupos de medicamentos para hipertensão
Entre os anti-hipertensivos, há um grande número de nomes comerciais, que não são necessários nem possíveis de listar. No contexto desta publicação, convém destacar as principais classes de medicamentos e caracterizá-las brevemente.
1º grupo - inibidores da enzima conversora de angiotensina. O grupo inibidor da ECA é representado por drogas como Enalapril, Captopril, Lisinopril, Perindopril, Ramipril, Quinapril. São os principais medicamentos para o tratamento da hipertensão, com capacidade de retardar o desenvolvimento da fibrose miocárdica e retardar o aparecimento de insuficiência cardíaca, fibrilação atrial, insuficiência renal.
2º grupo - bloqueadores dos receptores da angiotensina. As drogas do grupo são semelhantes em eficiência aos inibidores da ECA, pois exploram o mesmo mecanismo do angiotensinogênio. No entanto, os BRAs não são bloqueadores enzimáticos, mas inativadores do receptor de angiotensina. Em termos de eficiência, eles são um pouco inferiores aos inibidores da ECA, mas também retardam o desenvolvimento de CHF e CRF. Este grupo inclui os seguintes medicamentos: Losartan, Valsartan, Candesartan, Telmisartan.
3º grupo - diuréticos (alça e tiazida). "Hipotiazida", "Indapofon" e "Clortalidona" são diuréticos tiazídicos relativamente fracos, convenientes para uso contínuo. Os diuréticos de alça "Furosemida" e "Torasemida" são adequados para interromper as crises, embora também possam ser prescritos de forma contínua, especialmente com ICC congestiva já desenvolvida. Diuréticosde particular valor é sua capacidade de aumentar a eficácia dos BRAs e dos inibidores da ECA. A terapia anti-hipertensiva durante a gravidez envolve o uso de diuréticos como último recurso, quando outros medicamentos são ineficazes, devido à sua capacidade de reduzir o fluxo sanguíneo placentário, enquanto em outras pacientes é o principal (e quase sempre obrigatório) medicamento para o tratamento da hipertensão.
4º grupo - bloqueadores adrenérgicos: "Metoprolol", "Bisoprolol", "Carvedilol", "Propranolol". O último medicamento é adequado para interromper as crises devido à ação e efeito relativamente rápidos nos receptores alfa. Os demais medicamentos dessa lista auxiliam no controle da pressão arterial, mas não são os principais do regime anti-hipertensivo. Os médicos valorizam sua capacidade comprovada de aumentar a expectativa de vida de pacientes com insuficiência cardíaca quando tomados com inibidores da ECA e diuréticos.
5º grupo - bloqueadores dos canais de cálcio: Amlodipina, Lercanidipina, Nifedipina, Diltiazem. Este grupo de medicamentos é amplamente utilizado no tratamento da hipertensão devido à possibilidade de uso por gestantes. A amlodipina tem um efeito benéfico de nefroproteção que, juntamente com o uso de inibidores da ECA (ou BRAs) e diuréticos, retarda o desenvolvimento de insuficiência renal crônica na hipertensão maligna em pacientes não grávidas.
6º grupo - outros medicamentos. Aqui é necessário indicar drogas heterogêneas que encontraram aplicação como drogas anti-hipertensivas e possuem mecanismos de ação heterogêneos. Estes são Moxonidina, Clonidina, Urapidil, Metildopa e outros. Uma lista completa de medicamentos está sempre presente por um médico e nãorequer memorização. É muito mais lucrativo que cada paciente se lembre bem do seu esquema anti-hipertensivo e dos medicamentos que foram usados com ou sem sucesso anteriormente.
Terapia anti-hipertensiva na gravidez
Durante a gravidez, os medicamentos mais prescritos são Metildopa (categoria B), Amlodipina (categoria C), Nifedipina (categoria C), Pindolol (categoria B), Diltiazem (categoria C)). Ao mesmo tempo, uma escolha independente de medicamentos por uma mulher grávida é inaceitável devido à necessidade de diagnóstico primário de aumento da pressão arterial. O diagnóstico é necessário para excluir pré-eclâmpsia e eclâmpsia - patologias perigosas da gravidez. A escolha do tratamento será feita pelo médico assistente, e qualquer aumento da pressão arterial em gestante que não tenha sido observado previamente (antes da gravidez) deve ser cuidadosamente estudado.
A terapia hipotensora durante a lactação está sujeita a regras estritas: no primeiro caso, se a pressão arterial não for superior a 150/95, a amamentação pode ser continuada sem o uso de medicamentos anti-hipertensivos. No segundo caso, com pressão arterial na faixa de 150/95-179/109, pratica-se o uso de drogas anti-hipertensivas em baixas doses (a dose é prescrita por um médico e controlada sob supervisão da equipe médica) com continuidade do aleitamento materno.
O terceiro tipo de terapia anti-hipertensiva em gestantes e lactantes é o tratamento da hipertensão, inclusive combinado, com a obtenção de valores-alvo de pressão arterial. Isso requer evitar a amamentação e o uso contínuo de medicamentos essenciais: inibidores da ECA ou BRA com diuréticos, bloqueadores dos canais de cálcio ebetabloqueadores, se necessário para o sucesso do tratamento.
Terapia anti-hipertensiva para insuficiência renal crônica
O tratamento da hipertensão na insuficiência renal crônica requer supervisão médica do dispensário e atitude cuidadosa com as doses. Os grupos de medicamentos prioritários são os BRA com diuréticos de alça, bloqueadores dos canais de cálcio e betabloqueadores. A terapia combinada de 4-6 drogas em altas doses é frequentemente prescrita. Devido às freqüentes crises na insuficiência renal crônica, o paciente pode ser prescrito "Clonidina" ou "Moxonidina" para uso contínuo. Recomenda-se interromper as crises hipertensivas em pacientes com IRC com "Clonidina" injetável ou "Urapidil" com um diurético de alça "Furosemida".
Hipertensão e glaucoma
Pacientes com diabetes mellitus e insuficiência renal crônica frequentemente apresentam danos ao órgão da visão associados tanto à microangiopatia retiniana quanto à lesão hipertônica. Um aumento da PIO para 28 com ou sem terapia anti-hipertensiva indica uma tendência ao desenvolvimento de glaucoma. Esta doença não está associada à hipertensão arterial e danos à retina, é dano ao nervo óptico como resultado do aumento da pressão intraocular.
O valor de 28 mmHg é considerado limítrofe e caracteriza apenas a tendência ao desenvolvimento de glaucoma. Valores acima de 30-33 mmHg são um sinal claro de glaucoma, que, juntamente com diabetes, insuficiência renal crônica e hipertensão, podem acelerar a perda de visão em um paciente. Deve ser tratada juntamente com as principais patologias dos sistemas cardiovascular e urinário.
