O comprimento do intestino delgado em uma pessoa saudável é de cerca de 6 metros. A área total da superfície da mucosa do intestino delgado é enorme - cerca de 500 m2, que é proporcional à área de uma quadra de tênis; dois pontos - 4 m2 - igual à área de uma mesa de tênis de mesa. Quando uma grande parte do intestino é removida, sua função é significativamente reduzida, o que leva à insuficiência intestinal e ao aparecimento da síndrome do intestino curto. A recuperação é especialmente difícil se menos de 2 metros de intestino forem preservados.
Principais razões para ressecção intestinal importante:
- trombose e embolia de vasos intestinais (30-90%);
- doença de Crohn (50%);
- Síndrome de Gardner (20%);
- periarterite nodosa (15%);
- tumores intestinais (1-16%);
- enterite pós-radiação (10%);
- Angiomatose intestinal (4%).
Anatomia Intestinal
A comida do estômago entraintestino delgado, composto por três seções, que diferem em suas funções. Em seguida, um pedaço de alimento digerido - quimo - entra no intestino grosso, que também consiste em três seções. Entre eles está a válvula ileocecal, que atua como um amortecedor. A parte inferior do intestino grosso - o reto - serve para o acúmulo de fezes, termina com o ânus.
Opções de operação
Dependendo da localização da patologia pela qual a operação é realizada, parte ou todo o intestino delgado, parte do cólon ou do reto podem ser removidos. Existem três tipos de ressecção.
- Remoção de parte do intestino delgado, preservando parte do íleo, válvula ileocecal e intestino grosso. Esses pacientes raramente apresentam complicações pós-operatórias graves.
- Remoção de parte do jejuno, de todo o íleo e da válvula ileocecal com a criação de uma conexão (anastomose). Esses pacientes terão esteatorréia, deficiências nutricionais e outros distúrbios. No entanto, com o tempo, o corpo pode se adaptar a novas condições.
- Ressecção do intestino grosso (colectomia) com criação de fístula artificial do jejuno (jejunostomia) ou íleo (ileostomia) através da parede abdominal para o exterior. Através do buraco criado, as fezes serão removidas, por isso é chamado de ânus não natural. Nesses pacientes, a adaptação intestinal não é observada. Possível ingestão constante de solução salina, glicose, medicamentos antidiarréicos, em alguns pacientes - parenteralcomida.
Características dos distúrbios pós-operatórios dependendo do local da ressecção
Dependendo de qual parte do órgão foi removida, alguns sintomas predominam.
A digestão de todos os tipos de compostos nutricionais ocorre no intestino delgado, e a grande maioria das substâncias hidrolisadas, vitaminas, microelementos e água são absorvidos aqui. A ressecção do intestino delgado resulta em:
- deficiência de todos os tipos de nutrientes no organismo quando entram normalmente no trato digestivo;
- diarreia devido a uma diminuição acentuada na absorção de água.
Cada parte do intestino delgado faz seu trabalho, então a ressecção de diferentes partes do intestino se manifesta por diferentes sintomas.
Água e nutrientes são absorvidos principalmente no intestino superior (jejuno). Os segredos produzidos no trato digestivo, bile, enzimas, são absorvidos principalmente na parte inferior (íleo), parte da água também é absorvida aqui. Portanto:
- Ressecção do jejuno não causa diarreia, pois o íleo remanescente assume a absorção do líquido.
- A remoção do íleo causa diarreia grave, pois os segredos produzidos nas seções anteriores do trato não têm onde ser absorvidos, diluem o quimo, causando frequentes fezes aquosas. Além disso, a ausência do íleo impede a absorção da bile e dos ácidos graxos, que passam para o intestino grosso, onde atraem água, agravando a diarreia.
Válvula ileocecal que fecha a passagem entre o fino e ointestino grosso, é de grande importância na digestão. Remoção deste retalho para ressecção extensa do intestino delgado:
- acelera a passagem do quimo, resultando na redução da absorção de eletrólitos, nutrientes e fluidos;
- promove a penetração da microflora do intestino grosso no intestino delgado, o que leva a um crescimento excessivo de bactérias.
O intestino grosso absorve parte da água e eletrólitos, formando as fezes. A microflora desta parte do corpo sintetiza vitaminas do grupo B e vitamina K. Aqui ocorre a fermentação final das gorduras em ácidos graxos curtos, que são importantes substratos energéticos e também têm efeito antimicrobiano.
Ressecção do intestino grosso leva à perda de água e minerais, à f alta de vitaminas. Massas fecais não têm tempo para se formar. A preservação do cólon compensa grandemente a má absorção de carboidratos e gorduras, bem como de líquidos.
A totalidade de todos os distúrbios resultantes da ressecção intestinal está reunida sob o nome geral - síndrome do intestino curto. Todos os distúrbios que surgem são devidos a:
- distúrbio da digestão;
- má absorção;
- deficiência trofológica;
- envolvimento de outros órgãos no processo patológico.
Recuperação após remoção do intestino
As alterações no corpo após a cirurgia de ressecção intestinal ocorrem em três etapas.
- Estágio Pós-operatório –dura de uma semana a vários meses. É caracterizada por diarreia aquosa (até 6 litros por dia), acompanhada de perda de sódio, potássio, cloretos, magnésio, bicarbonatos. Isso causa desidratação e deficiência grave de eletrólitos, o desenvolvimento de distúrbios metabólicos graves, uma violação do metabolismo de proteínas, água, eletrólitos e vitaminas.
- Fase de subcompensação - continua por um ano após a ressecção intestinal. Há uma adaptação gradual do sistema digestivo: a frequência das fezes diminui, os processos metabólicos se normalizam. Neste caso, a absorção de nutrientes não é restaurada. Portanto, deficiência de vitaminas e anemia são observadas, manifestadas por fraqueza geral, dermatite, distúrbios de sensibilidade (dormência, arrepios, formigamento), pele seca, unhas quebradiças. Quase todos os pacientes estão abaixo do peso.
- Fase de adaptação - inicia-se aproximadamente dois anos após a ressecção intestinal. Para o seu início, é necessária uma reorganização estrutural compensatória do intestino delgado. Se o intestino se adapta, a condição do paciente se estabiliza. Os sintomas de diarréia diminuirão, o peso corporal será restaurado. Mas as complicações podem surgir na forma da síntese de pedras na vesícula biliar e na bexiga, o aparecimento de úlceras estomacais. A anemia pode persistir.
Após a ressecção intestinal, a restauração das funções é possível se fornecida o mais cedo possível:
- normalização do conteúdo de proteínas, gorduras, carboidratos, vitaminas no organismo;
- iniciar estimulação da digestão;
- iniciar processossucção;
- restauração da microbiota intestinal.
A maneira mais eficaz de iniciar os processos de adaptação no intestino é fazê-lo funcionar. Sem o fornecimento de nutrientes, o corpo não começará a se recuperar. Portanto, é importante iniciar a nutrição enteral o mais cedo possível. O contato dos nutrientes com os enterócitos desencadeia a síntese de hormônios e enzimas do intestino e do pâncreas, o que estimula os processos de adaptação. A natureza da nutrição também desempenha um grande papel. A dieta deve conter fibra dietética, glutamina, ácidos graxos curtos.
Princípios de nutrição no pós-operatório
No pós-operatório de ressecção intestinal para salvar a vida do paciente, as medidas de prevenção de complicações são primordiais: desidratação, hipovolemia, hipotensão, distúrbios eletrolíticos. Quando essas condições são eliminadas, no 2-3º dia após a operação, a nutrição parenteral (desviando o trato digestivo) começa a ser estabelecida com a introdução de substratos energéticos. Grandes volumes de glicose, soluções isotônicas de cloreto de sódio, cálcio, potássio, sais de magnésio são administrados por via intravenosa.
Quando a condição do paciente está estabilizada, a diarreia está sob controle, é prescrita nutrição enteral (usando o trato digestivo). Após uma pequena ressecção do intestino, a nutrição é prescrita por 3-5 dias, após uma extensa - através de uma sonda após 2-4 semanas. Pode aumentar a diarreia após o início da nutrição enteral. No entanto, não pode ser interrompido, é necessário reduzir a taxa de administração de medicamentos.
Gradualmente, à medida que a condição do paciente melhora, ele volta ao normalcomida oral (pela boca). Normalmente, as dietas nº 0a, 1a, 1, 1b são prescritas sequencialmente.
Dieta 0a tem baixo valor energético, portanto o paciente é deficiente em nutrientes. A deficiência de proteína é especialmente perigosa. Os processos de catabolismo começam a prevalecer sobre os processos de síntese, os mecanismos de recuperação são inibidos, o que é repleto de resultados desfavoráveis, especialmente se os processos metabólicos já foram perturbados antes da operação. Portanto, é prescrita nutrição combinada com administração parenteral e enteral de nutrientes. O conteúdo calórico total aumenta significativamente e chega a 3500 kcal por dia.
Em caso de boa tolerância à dieta zero, após 2-3 dias o paciente recebe a dieta nº 1a (outro nome é 0b). Via de regra, o paciente permanece nesta opção de dieta após a ressecção intestinal até a alta da unidade médica.
Princípios de Nutrição Pós- alta
Estabelecer a dieta correta e segui-la à risca são as condições mais importantes para a recuperação.
Duas semanas após a ressecção intestinal, a dieta é alterada de nº 1a para 1 cirúrgica. Mas dentro de 3-4 semanas, recomenda-se limpar todos os alimentos. O princípio de economia térmica e mecânica deve ser observado. Os pratos são cozidos no vapor ou fervidos, todos os alimentos são completamente esmagados até uma consistência líquida ou mole, as frutas são esfregadas, geleias e compotas são preparadas a partir delas. Exclua os produtos que aumentam o apodrecimento e a fermentação - alimentos enlatados, carnes defumadas, especiarias.
Se esta dieta for bem tolerada,você pode mudar gradualmente para a versão não amassada da dieta nº 1 cirúrgica. Isso significa uma redução diária nas refeições com o máximo processamento mecânico e térmico. A boa tolerância do novo prato indica a formação de reações compensatórias do trato digestivo, a normalização de suas funções, o que permite expandir a dieta. Essa transição deve levar pelo menos 2 semanas e, às vezes, chegar a 5-6.
Na versão sem purê da dieta, a comida pode ser fervida, depois de fervida pode ser assada em um pedaço. Uma escolha mais ampla de purês de vegetais e frutas, compotas é permitida. As refeições devem ser fracionadas - pelo menos 6 vezes ao dia.
As consequências da ressecção intestinal incluem o aumento da sensibilidade do trato digestivo a certos alimentos. Em primeiro lugar, estamos falando de leite integral, além de alimentos gordurosos, incluindo óleo vegetal, caldos fortes, decocções, legumes e frutas frescas, alimentos ácidos. A intolerância ao leite é observada em 65% dos pacientes após a ressecção intestinal, neste caso, a nutrição deve ser alterada, não há necessidade de praticar “treinar” um órgão frágil com produtos lácteos. O leite integral deve ser substituído por soja ou outro leite à base de plantas por vários meses ou até anos até que a intolerância à lactose passe.
Dietas no primeiro mês após a cirurgia
No primeiro mês após a ressecção, os intestinos delgado e grosso recebem a mesma nutrição.
Dieta 0a.
Nomeado por dois ou três dias. A comida é líquida ou gelatinosa. O conteúdo calórico da dieta é de 750-800 kcal. Você pode beber cerca de 2 litros de líquido grátis.
Permitido: caldo de carne fraco sem gordura, caldo de arroz com manteiga, compota coada, geleia líquida, caldo de rosa mosqueta com açúcar, não mais que 50 ml de suco fresco de frutas ou bagas, diluído 2 vezes com água. No terceiro ou quarto dia, quando a condição se estabilizar, você pode adicionar um ovo cozido, manteiga ou creme.
Excluídos: alimentos sólidos, leite integral e creme de leite, creme de leite, sucos de vegetais, refrigerantes.
Dieta 1a cirúrgica.
Conteúdo calórico 1500-1600 kcal, líquido - até 2 litros, refeições - 6. Aos pratos já introduzidos são adicionados cereais líquidos em puré de aveia, arroz, trigo sarraceno cozido em caldo de carne ou água ao meio com leite; sopas mucosas de cereais em caldo de legumes; omelete de proteína no vapor, purê de batata no vapor ou suflê de carne ou peixe (sem fáscia e gordura), creme (até 100 ml), geleia, mousses de frutas não ácidas.
Dieta 1b cirúrgica.
Esta é uma versão mais avançada da dieta anterior e serve para preparar o trato digestivo do paciente para a transição para uma boa nutrição. O teor calórico da dieta sobe para 2300, as refeições permanecem 6. Os pratos não devem ser quentes (não mais que 50°C) e nem frios (pelo menos 20°C).
Sopas são adicionadas na forma de purê de batatas ou creme, pratos cozidos no vapor de carne cozida, peixe ou frango; queijo cottage fresco, purê com creme até a consistência de creme de leite espesso, pratos cozidos no vapor de queijo cottage, produtos lácteos fermentados, maçãs assadas, purê de legumes e frutas, bolachas brancas. O mingau é cozidoleite, leite também pode ser adicionado ao chá.
Dieta após ressecção do intestino delgado
Na ressecção do intestino, recomenda-se a seguinte lista de pratos e produtos:
- Pão de trigo de ontem.
- Sopas em caldo fraco - carne ou peixe, com almôndegas, aletria ou cereais cozidos.
- Costeletas ou almôndegas de carne bovina, vitela, coelho, frango, peru. Peixe magro, cozido no vapor ou cozido.
- Batatas e cenouras como prato separado ou acompanhamento - cozidas e amassadas. Exclua repolho, beterraba, rabanete, nabo, tomate, alho, azeda, cogumelos.
- Mingaus (exceto cevada e milho) em água com adição de um terço de leite, pratos de legumes, massas.
- Ovo cozido ou omelete de duas proteínas.
- Permitido em uma pequena quantidade de leite (apenas na composição de cereais), creme de leite e creme (como aditivo para pratos). Queijo cottage fresco, pudins de queijo cottage assados ou cozidos no vapor são permitidos. Quando a intolerância ao leite aparecer, você terá que parar de usar leite por um longo tempo (às vezes para sempre). Os produtos lácteos estão sendo substituídos por produtos de soja, que também são uma rica fonte de proteína.
- Beijos, purê de compotas, geleia, apenas maçãs assadas.
- Caldo de rosa mosqueta, chá, café preto.
Para auxiliar pacientes com extensa ressecção intestinal no pós-operatório, muitas vezes são utilizadas misturas de nutrientes, que são utilizadas como complemento da dieta ou do alimento principal. Misturas semelhantes desenvolvidas no exterior e em nosso país estão amplamente representadas em farmácias e lojas. Eles permitemaumentar significativamente o conteúdo calórico da dieta, suprir as necessidades plásticas e energéticas, sem sobrecarregar os sistemas enzimáticos do trato digestivo.
Dieta após ressecção do cólon
A nutrição especial deve ser feita em pacientes após ressecção do intestino grosso e remoção do ânus não natural. Tais pacientes devem observar três parâmetros nutricionais principais:
- quantidade consumida;
- qualidade dos produtos que afinam ou engrossam as fezes;
- hora da refeição.
A quantidade de alimentos sólidos ingeridos deve estar sempre na mesma proporção com o líquido ingerido. Por exemplo, no café da manhã, o paciente sempre come uma tigela de mingau e bebe um copo de chá. O mingau pode ser de diferentes cereais e o chá pode ser de diferentes graus de folhas de chá. Almoço, jantar e outras refeições também devem incluir uma quantidade estável de alimentos sólidos e líquidos. Assim será possível controlar a densidade das fezes.
Se for necessário engrossar as fezes, o mingau é cozido mais grosso, de arroz e trigo sarraceno, sêmola e ervilhas são excluídas. Cancele tudo que promova o perist altismo e a formação de gases: laticínios azedos, frutas frescas, café com leite, compota de ameixa.
Para diluir as fezes, aumente a proporção de líquido na dieta, reduza a porção de alimentos, reduza a quantidade de sal, introduza na dieta ameixas, frutas, iogurte, sopas de legumes sem carne.
A terceira condição para uma evacuação normal é comer em horários determinados epara sempre assistir.
Reabilitação do paciente
Após a ressecção intestinal, a reabilitação inclui fisioterapia e cinesioterapia - terapia por exercícios.
Após a cirurgia, os pacientes apresentam distúrbios associados à própria doença, cirurgia, anestesia, f alta de movimento. Por exemplo, a dor no local da incisão leva a uma diminuição do volume de inalação, o paciente pode não usar o diafragma. Além disso, a estagnação e a anestesia causam espasmos nos pequenos brônquios, bloqueando-os com muco. Portanto, após a operação, principalmente se o paciente estiver em repouso no leito por muito tempo, são necessários exercícios respiratórios que envolvam todo o volume dos pulmões, permitindo que os pulmões se expandam.
No pós-operatório, o exercício permite:
- prevenir complicações - pneumonia congestiva, atelectasia, atonia intestinal, trombose;
- melhorar a atividade dos sistemas cardiovascular e respiratório;
- melhorar o estado psicoemocional,
- prevenir aderências,
- para formar uma cicatriz elástica e móvel.
Contra-indicações à terapia com exercícios: condição grave, insuficiência cardiovascular aguda, peritonite.
Se não houver contraindicações, os exercícios começam a partir das primeiras horas após a operação - exercícios respiratórios, aquecimento para dedos, pés e mãos, massagem no peito.
Repouso no leito deve ser observado por 1-6 dias após a cirurgia, dependendo da condição do paciente. Nomearexercícios respiratórios, exercícios leves para os músculos abdominais, tarefas para respiração diafragmática, contração dos músculos do períneo (redução da congestão nos órgãos pélvicos), rotações do tronco.
No 6º ao 12º dia, você pode praticar deitado, sentado e em pé.
No dia 12-14, a escolha de tipos de atividade física se expande significativamente, você pode usar equipamentos de ginástica, jogos sedentários, caminhada dosada é permitida.
Um mês após a operação, é necessário realizar exercícios tônicos gerais, tarefas para fortalecer os músculos abdominais para prevenir hérnias pós-operatórias. Recomenda-se caminhar, elementos de jogos esportivos, caminhadas nas proximidades, esquiar.
