No artigo vamos considerar os estágios de desenvolvimento da peritonite. Esta patologia é uma inflamação difusa ou local da cobertura serosa do peritônio. Os principais sinais da patologia são dor abdominal, tensão muscular, náuseas e vômitos, retenção de gases, febre, estado grave.
Descrição
O processo de peritonite é acompanhado por sintomas graves, o desenvolvimento de falência de órgãos. A mortalidade neste caso é de aproximadamente 20-30%, e nas formas graves chega a 50%.
O peritônio é formado por duas lâminas serosas - parietal e visceral, que recobrem os órgãos internos e as paredes da cavidade. É uma membrana ativa semipermeável que desempenha muitas funções: absorção de exsudato, bactérias, produtos de lise, secreção de fluido seroso, proteção mecânica e antimicrobiana de órgãos, etc. Uma propriedade protetora importante é a capacidade do peritônio de delimitar a inflamação devido a aderências e cicatrizes, bem como humorale mecanismos celulares.
Antes de considerar os estágios da peritonite, vamos falar sobre as causas da doença.
Causas de peritonite
A principal causa de peritonite é uma infecção bacteriana representada pela microflora inespecífica do trato digestivo. Pode ser Enterobacter, Pseudomonas aeruginosa ou Escherichia coli, Proteus, Staphylococcus aureus, aeróbios, eubactérias, Peptococcus, Clostridia. Em 80% das observações, a peritonite é provocada pela associação de micróbios patogênicos. Menos comumente, a ocorrência desse processo é devido a uma microflora específica - Mycobacterium tuberculosis, estreptococos hemolíticos, gonococos, pneumococos. Portanto, ao escolher uma terapia racional para peritonite, a cultura bacteriológica com a determinação da sensibilidade aos medicamentos antibacterianos desempenha o papel principal.
Os estágios do curso da peritonite serão considerados abaixo.
Tendo em conta a etiologia, distingue-se a peritonite primária e secundária. As bactérias primárias são caracterizadas pela penetração de bactérias na cavidade abdominal pela via hematogênica ou linfogênica ou pelas trompas de Falópio. A inflamação do peritônio pode estar associada a enterocolite, salpingite, tuberculose genital ou renal. A peritonite primária é rara.
O último estágio da peritonite é muito perigoso.
Na prática médica, mais frequentemente eles encontram peritonite secundária, que se desenvolve como resultado de um processo inflamatório destrutivo ou lesões. Na maioria das vezes, a peritonite ocorre após apendicite (fleuminosa, perfurante, gangrenosa), úlcera perfuradaestômago, piossalpinge, rupturas ovarianas, obstrução intestinal, oclusões de vasos mesentéricos, doença de Crohn, colecistite flegmono-gangrenosa, diverticulite, pancreatite, necrose pancreática e outras patologias.
A peritonite pós-traumática pode ocorrer como resultado de lesões abertas ou fechadas de órgãos. A causa da peritonite pós-operatória pode ser um defeito na aplicação das ligaduras, lesão do peritônio, infecção da cavidade, etc.
A classificação da peritonite e os estágios do curso são apresentados abaixo.
Classificação
Na clínica médica, distinguem-se as peritonites abacterianas (tóxico-químicas, assépticas) e bacterianas. Os primeiros desenvolvem-se como resultado da irritação do peritônio por agentes não infecciosos (sangue, bile, suco gástrico ou pancreático, urina). Tal peritonite rapidamente assume o caráter de uma infecção bacteriana como resultado da adição de uma infecção do lúmen do trato gastrointestinal.
Tendo em conta a natureza do derrame peritoneal, isola-se a peritonite serosa, hemorrágica, fibrinosa, biliosa, fecal, purulenta, putrefativa.
Dependendo do curso da doença, esta patologia é dividida em peritonite aguda e crônica. Levando em consideração a prevalência de lesões no peritônio, distinguem-se as lesões locais (pélvicas, subdiafragmáticas, subhepáticas, apendiculares, interintestinais) e difusas. Podemos falar sobre peritonite difusa quando a inflamação não tem limites e fronteiras claras.
Fases da peritonite
Como ocorre esta patologia?
O primeiro estágio da peritonite é reativo, que não dura mais que 24 horas. É caracterizada por dor intensa no abdômen, forçando o paciente a tomar uma posição forçada - de lado com as pernas dobradas na barriga. A dor se estende por toda a cavidade abdominal.
Um cirurgião no estágio reativo de peritonite examina um paciente e identifica os seguintes sinais de inflamação peritoneal:
- Sintomas de Blumberg-Shchetkin - o médico pressiona o estômago, fixando os dedos na parede frontal por 2 segundos. Um movimento brusco da mão provoca dor intensa em um paciente com peritonite.
- Sintomas de Mendel - tapping no abdome, que nesta patologia causa um aumento da dor e ajuda a estabelecer a localização do processo.
- Frenicus-sintoma - pressão na região supraclavicular. Um sinal semelhante é caracterizado pela irritação do nervo frênico, que ocorre durante processos agudos no peritônio, mesmo no primeiro estágio da peritonite.
- Sintomas da Ressurreição - quando o paciente expira, o especialista passa os dedos das costelas em direção ao ílio. O aumento da dor indica irritação da cavidade abdominal.
Nesta fase, há vômitos, náuseas, hipertermia, aumento da pressão, aumento da frequência cardíaca.
II estágio de peritonite - tóxico, que dura cerca de 2-3 dias. O aumento da intoxicação empurra os sintomas locais para segundo plano. A dor abdominal e os sintomas que indicam irritação do peritônio tornam-se menos pronunciados. Quais são os sintomas do estágio tóxico da peritonite?
Na clínicao quadro é dominado por paresia intestinal e flatulência com constipação, e o vômito adquire odor fétido. O pulso aumenta significativamente, a pressão cai.
III estágio de peritonite - terminal, que ocorre em três dias. A intoxicação causa desidratação grave. Isquemia tecidual, acidose e aumento da coagulação sanguínea se desenvolvem, o que leva à falência múltipla de órgãos. A respiração do paciente torna-se frequente e superficial, sua pressão cai a níveis críticos. No estágio terminal da peritonite, o vômito evacua o conteúdo do intestino, o abdome está fortemente inchado, é impossível determinar o perist altismo mesmo ao ouvir com um estetoscópio. O sistema nervoso reage à intoxicação por adinamia. Ao mesmo tempo, o paciente pode estar em euforia sem sentir dor. Ele tem confusão, delírio.
No estágio mais difícil e terminal do desenvolvimento da peritonite, a condição do paciente torna-se extremamente difícil: a pele e as membranas mucosas tornam-se insalubres azuladas, pálidas ou amareladas, a língua está seca, uma camada espessa e escura aparece em sua superfície. Há também um inchaço pronunciado dos órgãos internos, como resultado do qual o processo de excreção de urina é perturbado, a f alta de ar se desenvolve, o batimento cardíaco aumenta para níveis críticos e o paciente perde periodicamente a consciência. Esta fase é considerada extremamente perigosa e ao mesmo tempo as previsões são muito decepcionantes. Se não tratada, o paciente morre dentro de um dia. Abaixo consideramos a peritonite urinária, estágios de desenvolvimento eclínica.
Peritonite Urinária
Lesões nos ureteres, perfuração da bexiga podem causar o desenvolvimento da chamada peritonite "urinária", caracterizada pelo derramamento de urina na cavidade abdominal. No entanto, tais fenômenos muitas vezes não são reconhecidos durante as intervenções cirúrgicas - apenas em 4 de 23 mulheres foram identificadas lesões ureterais no intraoperatório, em 16 pacientes com fístulas urogenitais - elas foram formadas como resultado de uma lesão nos órgãos urinários que não foi identificada durante cirurgia. Seu dano é evidenciado pela saída de urina em vários momentos após as operações.
Divisões completas dos ureteres geralmente terminam em estenoses e fístulas cicatriciais não cicatrizantes que causam alterações hidronefróticas e peritonite urinária.
Quando a urina derrama no espaço periureteral, pode ficar encapsulada por uma cápsula fibrosa, formando assim um urinoma que muitas vezes ocupa todo o espaço retroperitoneal e pode descer para a região pélvica. Ao mesmo tempo, desenvolve-se mal-estar, dor na parte correspondente do abdome e, às vezes, sintomas de abdome agudo. Uma formação semelhante, que surgiu devido a lesões do ureter, causa sérias alterações destrutivas nos rins e no trato urinário em quase todos os segundos pacientes.
Na fase de desenvolvimento da peritonite urinária, o tratamento cirúrgico é a lombotomia, acompanhada de esvaziamento do urinoma.
As ações dos cirurgiões são as mesmas de qualquer outro, a única diferença ésintomas e duração do processo patológico.
Diagnóstico de peritonite
A palpação do abdome ajuda a identificar sintomas peritoneais positivos: Shchetkin-Blumberg, Medel, Voskresensky, Bernstein. Tocar nele é caracterizado por embotamento das sensações sonoras, o que indica um derrame no peritônio livre; imagem auscultatória indica uma diminuição ou ausência completa de qualquer ruído intestinal, são ouvidos sintomas de "silêncio mortal", "ruído de respingo". O exame vaginal e retal nesta patologia permite suspeitar de processo inflamatório na pequena pelve (pelvioperitonite), presença de exsudato no espaço de Douglas ou sangue.
A radiografia peritoneal em peritonite por perfuração de órgão pode indicar a presença de gás livre (sintoma falciforme) sob o diafragma; com obstrução intestinal, observam-se tigelas de Kloiber. Um sinal radiográfico indireto de peritonite é uma excursão limitada do diafragma, sua posição alta e a presença de derrame no seio pleural. Líquido livre no peritônio a ser determinado por ultrassom.
Alterações nos exames laboratoriais de sangue para peritonite (leucocitose, VHS aumentada, neutrofilia) indicam intoxicação purulenta.
Laparocentese
Além disso, ao diagnosticar essa patologia, é realizada a laparocentese, que é uma punção da cavidade abdominal, bem como a laparoscopia diagnóstica. Esses métodos de diagnóstico de peritonite são indicados em casos de incerteza e permitem identificar a causae a natureza do processo patológico.
Tratamento da peritonite - métodos e medicamentos
Ao diagnosticar a peritonite, não apenas os sintomas da doença devem ser levados em consideração. O diagnóstico é feito com base em exames laboratoriais de sangue (leucocitose significativa), ultrassonografia e radiografia do peritônio (é revelada a área de exsudatos acumulados). Com dados diagnósticos duvidosos, o cirurgião deve realizar uma punção e laparoscopia.
Etapas de operação
O tratamento da peritonite purulenta é geralmente reduzido a uma intervenção cirúrgica precoce. A operação consiste nos seguintes passos:
- Preparação em que a administração de anestesia e limpeza intestinal.
- Remover a principal causa de peritonite, que pode ser ressecção de úlcera, excisão de apêndice, etc.
- Remoção do exsudato do peritônio e lavagem com antissépticos.
- Instalação de drenagem para posterior escoamento do fluido acumulado.
- Além da cirurgia, o paciente recebe terapia medicamentosa.
- A luta contra a infecção inclui o uso de agentes antibacterianos (Ampicilina, Ceftriaxona, Gentamicina).
- Desintoxicação, que é uma infusão intravenosa de cloreto de cálcio, gemodez, solução de Ringer ou glicose. Se necessário, plasmaférese e hemossorção são realizadas.
- Medidas restaurativas para normalizar a composição do sangue, nas quais são prescritas ao paciente preparações proteicas(Hidrolisina, Albumina), Plasma, Vitamina K.
- Prevenção de maior acúmulo de excesso de líquido na cavidade abdominal. Nesse caso, o paciente recebe prescrição de diuréticos (Furosemida, Lasix).
- Tratamento sintomático, que inclui o uso de medicamentos antieméticos ("Cerucal"), medicamentos não esteróides ("Ibuprofeno"), eliminação da paresia intestinal ("Prozerin").
Nos casos de peritonite difusa, muitas vezes são realizadas várias intervenções cirúrgicas até que a exsudação seja completamente suprimida. E embora a ciência e a prática médica tenham atingido um nível bastante alto hoje, um processo inflamatório total no peritônio provoca um resultado fatal em quase 50% dos casos. Com peritonite limitada e localizada, a morte ocorre em apenas 5% dos casos, principalmente em pacientes com insuficiência imunológica e desnutrição grave.
A recuperação pós-operatória dos pacientes inclui terapia antibacteriana e infusional, introdução de imunocorretores, soluções ozonizadas e transfusão de massa leucocitária. Para a terapia antimicrobiana, é usada uma combinação de aminoglicosídeos, cefalosporinas e metronidazol, que proporciona um efeito sobre todo o espectro de patógenos potenciais.
Prevenção e prognóstico da peritonite
O sucesso da terapia para esta condição patológica depende em grande parte do momento da intervenção cirúrgica e da completude do volume de tratamento pós-operatório. A mortalidade em casos de peritonite extensa é extremamente alta - quase todo segundo paciente morre,e a morte ocorre por intoxicação purulenta grave e falência de todos os órgãos.
Como a maioria das peritonites são secundárias, sua prevenção requer diagnóstico imediato e tratamento da patologia subjacente - úlceras estomacais, apendicite, colecistite, pancreatite, etc. A prevenção da peritonite pós-operatória deve incluir hemostasia adequada, higienização do peritônio, avaliação da viabilidade das anastomoses.
