Um cateter venoso central (CVC) não é necessário em pacientes acordados com circulação estável e em pacientes que não recebem soluções de alta osmolaridade. Antes de colocar tal cateter, é necessário pesar todas as possíveis complicações e riscos. Neste artigo, veremos como o cateterismo venoso central é realizado.
Selecione o local de instalação
Ao escolher a localização do cateter (punção), em primeiro lugar, leva-se em consideração a experiência do profissional de saúde. Às vezes, o tipo de intervenção cirúrgica, a natureza do dano e as características anatômicas são levadas em consideração. Em particular, para pacientes do sexo masculino, um cateter é colocado na veia subclávia (porque eles têm barba). Se o paciente tiver pressão intracraniana elevada, não coloque um cateter na veia jugular, pois isso pode impedir a saída do sangue.
Os locais alternativos de punção são as veias safena axilar, medial e lateral dos braços, que tambéma colocação de um cateter central é possível. Os cateteres PICC estão em uma categoria especial. Eles são instalados na veia do ombro sob o controle do ultrassom e podem não mudar por vários meses, representando, de fato, uma versão alternativa do porto. As complicações de um tipo específico são trombose e tromboflebite.
Indicações
O cateterismo venoso central é realizado de acordo com as seguintes indicações:
- Necessidade de administrar soluções hiperosmolares (mais de 600 mosm/l) ao paciente.
- Monitorização hemodinâmica - medida da pressão venosa central (PVC), monitoração hemodinâmica PICCO. A medição da PVC por si só não é uma indicação para a colocação do cateter, pois as medições não fornecem um resultado preciso.
- Medição do nível de saturação de dióxido de carbono no sangue (em casos individuais).
- Uso de catecolaminas e outros irritantes venosos.
- Prolongado, mais de 10 dias, tratamento de infusão.
- Diálise venosa ou hemofiltração venosa.
- Prescrição de fluidoterapia para problemas nas veias periféricas.
Contra-indicações
As contraindicações para inserção de cateter são:
- Lesão infecciosa na área da punção.
- Trombose da veia na qual o cateter será inserido.
- Coagulação prejudicada (condição após falha sistêmica, anticoagulação). Neste caso, é possível instalar um cateter nas veias periféricas dos braços ou coxa.
Seleção e precauções do local
Antes da cateterização da veia central, é necessário observar algunsregras:
- Precauções: use luvas estéreis, máscara, touca, bata e lenços estéreis, atenção especial deve ser dada à desinfecção da pele.
- Postura do paciente: A posição de cabeça para baixo é a melhor opção, pois facilita a inserção do cateter nas veias jugular e subclávia. Também reduz o risco de desenvolver uma embolia pulmonar. No entanto, deve-se ter em mente que tal posição do corpo pode provocar um aumento da pressão intracraniana. Veja abaixo o Kit de Cateter de Veia Central Seldinger.
Restrições
A escolha do local da punção é uma etapa importante do procedimento e está sujeita às seguintes restrições:
- Uma alternativa ao método de orientação por características anatômicas é a punção das veias jugular e subclávia sob controle de 1/3. Este método visualiza as características anatômicas e reduz o risco de complicações, como posição errática do cateter ou punção incorreta (com hematoma).
- Anestesia local. Se o paciente estiver consciente, é administrada uma leve anestesia antes do procedimento, em alguns casos sedação leve com injeção de midazolam.
- punção venosa. Se estamos falando da veia jugular externa, anterior ou interna, a punção é realizada com uma seringa meio cheia de solução salina. O CVC neste caso é estabelecido pelo método de Seldinger. Se uma veia subclávia for colocada, o fio J é guiado para baixo. O cateter está em 3-4centímetro abaixo da clavícula à direita da linha paraesternal. O monitoramento constante dos parâmetros do eletrocardiograma é necessário, pois a inserção muito profunda do cateter pode interromper o ritmo cardíaco. Um kit de cateterismo venoso central pediátrico ajudará nisso.
- Teste de aspiração. Após a instalação do cateter, a seringa é retirada para entender se o sangue arterial ou venoso vem do local da punção. Em caso de dúvida, o sangue é retirado para análise. Se a aspiração ocorrer livremente, o cateter instalado pode ser usado para terapia de infusão. É necessário verificar a exatidão do cateter instalado por meio de uma radiografia e só então corrigi-lo.
- Monitoramento do estado do paciente. Imediatamente após a instalação do cateter, o paciente necessita de monitoramento intensivo para identificar oportunamente as complicações que surgiram, que podem ser pneumotórax.
- TsVK. Cada cateter colocado deve ser marcado em um cronograma especial indicando a data, local e tipo de cateter. Em caso de inserção de cateter de emergência sem condições assépticas, este deve ser removido e enviado para análise o mais rápido possível. O Kit de Cateter de Veia Central Seldinger é o mais popular.
Cuidados com o cateter
Desconectar e manipular o sistema deve ser evitado. Dobras e condições insalubres do cateter são inaceitáveis. O sistema é fixado de forma que não haja deslocamentos na área de punção. O desenvolvimento de complicações e o risco de sua ocorrência devemverificado diariamente. A melhor opção é aplicar um curativo transparente no local de inserção do cateter. O cateter está sujeito a remoção urgente em caso de infecção sistêmica ou local durante o cateterismo venoso central.
Padrões de Higiene
Para evitar a remoção urgente do cateter, é necessário o cumprimento rigoroso das normas de higiene e assepsia durante sua instalação. Se o CVC foi instalado no local do acidente, ele é removido após o paciente ser levado ao hospital. É necessário excluir quaisquer manipulações desnecessárias com o cateter e observar as regras de assepsia ao coletar sangue e injeções. A desconexão do cateter do conjunto de infusão requer a desinfecção da peça de mão do CVC com uma solução especial. É essencial usar curativos e rolhas descartáveis estéreis para a torneira de três vias, minimizar o número de tees e conexões e controlar rigorosamente os níveis de proteína no sangue, leucócitos e fibrinogênio para evitar infecções.
Seguindo todas essas regras, você não pode trocar o cateter com frequência. Após a retirada do CVC, a seringa é encaminhada para exame especial, mesmo que não haja sintomas de infecção.
Substituição
O tempo de permanência da agulha para cateterismo venoso central não é regulamentado, depende da suscetibilidade do paciente a infecções e da resposta do organismo à introdução do CVC. Se o cateter for instalado em uma veia periférica, a substituição é necessária a cada 2-3 dias. Se colocado em uma veia central, o cateter é removido aos primeiros sintomas de sepse ou febre. A seringa, retirada em condições estéreis, é enviada parapesquisa microbiológica. Caso ocorra a necessidade de substituição do CVC nas primeiras 48 horas e não haja irritação ou sinais de infecção no ponto de punção, um novo cateter é colocado pelo método de Seldinger. Observados todos os requisitos de assepsia, o cateter é puxado alguns centímetros para trás para que ele, junto com a seringa, ainda permaneça no vaso, e somente depois disso a seringa é retirada. Após a troca das luvas, um fio-guia é inserido no lúmen e o cateter é removido. Em seguida, um novo cateter é inserido e fixado.
Possíveis Complicações
Após o procedimento, as seguintes complicações são possíveis:
- Pneumotórax.
- Hematoma, hemomediastino, hemotórax.
- punção arterial com risco de dano à integridade dos vasos sanguíneos. Hematomas e sangramentos, falsos aneurismas, acidentes vasculares cerebrais, fístulas arteriovenosas e síndrome de Horner.
- Embolia pulmonar.
- Punção de vasos linfáticos com quilomediastino e quilotórax.
- Posição incorreta do cateter na veia. Infusotórax, cateter na cavidade pleural ou muito profundo no ventrículo ou átrio direito, ou direcionamento incorreto da CCV.
- Lesão do plexo braquial ou cervical, nervo frênico ou vago, gânglio estrelado.
- Sepse e infecção de cateter.
- Trombose venosa.
- Ritmo cardíaco irregular ao avançar o cateter venoso central de Seldinger.
Instalação do Centro de Exposições Central
Existem três maneiras principais de inserir um cateter venoso centralárea:
- Via subclávia.
- Veia interna jugular.
- Via femoral.
Um técnico qualificado deve ser capaz de colocar um cateter em pelo menos duas das veias listadas. Ao cateterizar as veias centrais, a orientação ultrassônica é especialmente importante. Isso ajudará a localizar a veia e identificar as estruturas associadas a ela. Portanto, é importante poder usar a máquina de ultrassom sempre que possível.
A esterilidade do kit de cateterismo venoso central é de suma importância para minimizar o risco de infecção. A pele deve ser tratada com antissépticos especiais, o local da injeção deve ser coberto com lenços estéreis. Aventais e luvas estéreis são estritamente necessários.
A cabeça do paciente abaixa, o que permite preencher as veias centrais, aumentando seu volume. Essa posição facilita o processo de cateterização, minimizando o risco de embolia pulmonar durante o próprio procedimento.
A veia jugular interna é mais comumente usada para colocar um cateter venoso central. Com este tipo de acesso, o risco de pneumotórax é reduzido (comparado ao cateterismo subclávio). Além disso, em caso de sangramento, esta é interrompida por pinçamento da veia por hemostasia de compressão. No entanto, esse tipo de cateter é desconfortável para o paciente e pode desalojar os fios do marcapasso temporário.
Ações do protocolo
O protocolo para cateterismo venoso central envolve as seguintes etapas:
- O mais ideal é o uso de uma agulha de Seldinger para cateterização (introdução ao longo do condutor). Cateteres do tipo periférico são mais difíceis de colocar.
- Antes da injeção, é necessário anestesiar a pele e a fibra com lidocaína (solução 1-2%).
- A agulha é colocada em uma seringa com solução de cloreto de sódio.
- O condutor fica em local estéril de livre acesso.
- É feita uma incisão na pele com um pequeno bisturi. Isso é feito para facilitar a inserção da cânula.
- Em seguida, você precisa mover a agulha para frente, puxando o pistão para manter a pressão negativa.
- Se não foi possível entrar na veia, você precisa puxar lentamente a agulha, continuando a manter a pressão negativa na seringa. Há casos de punção de veia. Neste caso, puxar a agulha para cima ajuda.
- Se a tentativa de inserir o cateter falhar, a agulha é lavada para remover as partículas que bloqueiam o lúmen. Em seguida, a localização das veias é reavaliada e uma nova tática de introdução do cateter é determinada.
- Assim que a agulha entra na veia e o sangue entra na seringa, você precisa mover a agulha um pouco para trás ou para frente para que o sangue possa fluir suavemente.
- Apoiando a agulha com uma mão, retire a seringa.
- Em seguida, um guia de fio flexível é inserido. Passa no pavilhão da agulha com a menor resistência possível. Você pode tornar este procedimento um pouco mais fácil alterando o ângulo de chanfro.
- Se a resistência ao mover o condutor for forte o suficiente,a posição da agulha deve ser verificada aspirando sangue.
- Assim que a metade maior do fio-guia for inserida na veia, a agulha deve ser removida e o cateter com dilatador colocado sobre o fio-guia.
- A bainha não deve ser avançada até que um pequeno pedaço de fio-guia se projete além da extremidade distal do dilatador e esteja firmemente preso.
- Se houver resistência à inserção do CVC, a incisão pode ser ampliada. Se houver resistência nas camadas profundas, você pode primeiro inserir um expansor de pequeno diâmetro para abrir a passagem.
- Após o cateter estar totalmente inserido, o dilatador é removido e o CVC é fixado com uma bandagem transparente e ligadura.
- Ao final, é realizado um exame radiográfico para controlar a posição do cateter. Se colocado sem complicações, o cateter pode ser usado imediatamente sem supervisão adicional.
Acesso à veia subclávia
A instalação de um cateter na veia subclávia é utilizada quando não há acesso ao pescoço do paciente. Isso é possível com parada cardíaca. O cateter instalado neste local está localizado na frente do tórax, é conveniente trabalhar com ele, não causa transtornos ao paciente. As desvantagens desse tipo de acesso são o alto risco de desenvolver pneumotórax e a incapacidade de pinçar o vaso se estiver danificado. Se não for possível inserir um cateter em um lado, você não deve tentar inseri-lo imediatamente no outro lado, pois isso aumenta drasticamente o risco de desenvolver pneumotórax.
A instalação de um cateter envolve o seguinteações:
- Existe um ponto no topo da borda arredondada da clavícula entre um terço da medial e dois terços da lateral.
- O local da injeção está localizado 2 centímetros abaixo deste ponto.
- Em seguida, a anestesia é administrada e tanto o local da punção quanto a área da clavícula ao redor do ponto inicial são anestesiados.
- A agulha de cateterismo é inserida da mesma forma que a anestesia.
- Assim que a ponta da agulha estiver sob a clavícula, você precisa girá-la para o ponto inferior da incisura jugular do esterno.
O acesso através da artéria femoral é especialmente usado em casos de emergência, pois ajuda a entrar em uma grande veia para manipulações posteriores. Além disso, com esse tipo de acesso, é fácil parar o sangramento por clampeamento da veia. Este acesso permite colocar um marcapasso temporário. A principal complicação desse tipo de cateterismo é o alto risco de infecção e a necessária imobilidade do paciente.
Como o cateter é inserido?
O cateter é inserido da seguinte forma:
- O paciente está na posição horizontal. A perna gira e se move para o lado.
- A área da virilha é raspada, a pele é tratada com um antisséptico e coberta com lenços estéreis.
- A artéria femoral é palpável na prega na base da perna.
- Anestesia a área onde o cateter é inserido.
- A agulha é inserida em um ângulo de 30-45 graus.
- A veia está geralmente localizada a uma profundidade de cerca de 4 cm.
A cateterização venosa central é um procedimento médico complicado e perigoso.manipulação. Deve ser realizado apenas por um especialista experiente e qualificado, pois um erro neste caso pode custar a vida e a saúde do paciente.
O que há no Kit de Cateterismo Venoso Central de Canal Duplo?
Inclui kits de inserção estéreis (descartáveis) - câmara porta, cateter porta, agulha de parede fina, seringa de 10 cm3, duas travas de travamento, fio guia com ponta em J macia em desbobinador, duas agulhas Huber sem cateter, levantador de veias, uma agulha Huber com asas de fixação e cateter acoplado, dilatador bougie, tunelizador, bainha dividida.
Kit veia central
O kit foi desenvolvido para a cateterização da veia cava superior pelo método de Seldinger. Pode exigir administração de medicamentos a longo prazo, nutrição parenteral, monitoramento invasivo da pressão arterial.
Conhecido conjunto para cateterização de veias centrais "Certofix".
Como parte do conjunto você pode ver:
- Cateter radiopaco de poliuretano com extensões e pinça.
- Agulha de Seldinger (introdutor).
- Condutor reto de nylon.
- Dilatador (expansor).
- Suporte adicional para fixação na pele do paciente.
- Plugue com membrana de injeção.
- Braçadeira móvel.
O conjunto Certofix para cateterismo venoso central é o mais utilizado.
