A hemorragia subaracnóidea é uma condição causada por sangramento cerebral, quando o sangue começa a se acumular nos espaços subaracnóideos da bainha cerebral. Esta patologia é caracterizada por dor intensa e aguda na cabeça, perda de consciência a curto prazo, sua confusão, que pode ser combinada com hipertermia e um complexo de sintomas meníngeos. Diagnosticar sangramento subaracnóideo de acordo com dados de TC e angiografia do cérebro. Se for impossível realizar tais estudos, a patologia é reconhecida pela presença de sangue no líquido cefalorraquidiano. A base do tratamento tradicional neste caso é o alívio do angioespasmo, bem como a exclusão de um aneurisma cerebral do sistema circulatório, que é realizada por meio de intervenção cirúrgica.
Sintomas característicos
A dor de cabeça aguda e muito intensa com hemorragia subaracnóidea atinge seus picos mais altos em apenas alguns segundos. Quando um aneurisma se rompe ou imediatamente após, pode ser observada uma perda de consciência de curto prazo. Em alguns casos, isso só acontece depois de algum tempo. Os pacientes tendem a ser muito inquietos e podem ter convulsões. Às vezes, sintomas focais de neuralgia se juntam ao quadro clínico dessa condição, que na maioria dos casos se torna irreversível em poucas horas ou até minutos após a ruptura do aneurisma.
A descrição detalhada da hemorragia subaracnóidea (CID 10 I60) é fornecida abaixo.
Nas primeiras horas, na ausência de inchaço grave e síndrome de herniação das amígdalas do cerebelo, a mobilidade dos músculos do pescoço não é pronunciada. No entanto, durante o primeiro dia, o desenvolvimento da meningite química começa e os sintomas de irritação das meninges aumentam. Neste caso, aparecem sinais clínicos moderados ou pronunciados de meningismo, ocorrem vômitos, um reflexo plantar patológico bilateral, uma mudança no pulso e no processo de atividade respiratória. Nos primeiros 5-7 dias, a temperatura pode subir, acompanhada de dor de cabeça prolongada e confusão.
A hidrocefalia secundária pode causar dor de cabeça, estupor e distúrbios motores que estão presentes por um mês. O sangramento recorrente pode exacerbar jásintomas existentes.
Como acontece
A hemorragia subaracnóidea ocorre de forma rápida, aguda, quando nada prenuncia tal condição, é caracterizada, em regra, pela ocorrência de dores de cabeça difusas intensas repentinas do tipo "hit", que são frequentemente acompanhadas de náuseas e vômitos. Típico nesta situação são desmaios de curto prazo e o desenvolvimento da síndrome meníngea. Perda prolongada da consciência indica formas graves de hemorragia, quando há efusão de sangue no sistema ventricular, em que há uma rápida adição de sintomas neurológicos. Isso indica uma hemorragia subaracnóidea-parenquimatosa no cérebro.
A síndrome meníngea é o principal sinal diagnóstico diferencial desta patologia. Dependendo da gravidade da hemorragia subaracnóidea (código CID - 10 I60), os sintomas podem se expressar de diferentes formas e persistir de um dia a 4 semanas.
Juntamente com a ocorrência de sintomas neurológicos graves, tal hemorragia pode ser acompanhada por algumas alterações viscero-vegetativas.
Muitas vezes, no momento da hemorragia subaracnóide no cérebro, há um aumento da pressão arterial. Esse sintoma é considerado a resposta do organismo a uma situação estressante, também de natureza compensatória, pois mantém a pressão de perfusão cerebral em caso de hipertensão intracraniana aguda no momento da hemorragia. Pressão alta, especialmente em pacientesque sofrem de hipertensão crônica muitas vezes faz com que essa condição aguda seja diagnosticada erroneamente como uma crise hipertensiva.
Em casos de hemorragia subaracnóidea grave, podem ocorrer distúrbios graves do coração e dos órgãos respiratórios.
No período agudo de tal processo patológico, muitas vezes há um aumento da temperatura até figuras subfebris e o desenvolvimento de leucocitose. Esses sintomas também podem ser mal interpretados como sinais de doenças infecciosas.
A gravidade do quadro do paciente no momento da hemorragia e o curso subsequente do processo patológico dependem principalmente de sua gravidade e etiologia. Procede muito duramente, como regra, ocorre quando um aneurisma dos vasos cerebrais se rompe.
As causas da hemorragia subaracnóidea serão discutidas abaixo.
Causas para o desenvolvimento da patologia
Espontânea ou, como é comumente chamada na terminologia médica, primária, a hemorragia (HAS) ocorre, via de regra, por ruptura de um aneurisma de certos vasos cerebrais superficiais. Um pouco menos frequentemente, é observado com uma ruptura de aneurismas ateroscleróticos ou micóticos, malformação arteriovenosa ou diátese hemorrágica. A hemorragia subaracnóidea do cérebro também é muito comum em lesões cerebrais traumáticas.
Aproximadamente metade dos casos de hemorragia intracraniana são causados por aneurismas de vasos sanguíneos localizados no cérebro. Essas formações patológicas podemser congênita ou adquirida. Visualmente, um aneurisma é uma formação sacular na parede do vaso, na qual se distinguem o colo, o corpo e o fundo. O diâmetro de tal saco vascular, como regra, varia de alguns milímetros a alguns centímetros. Aneurismas maiores que 2 cm de diâmetro são considerados gigantes. A hemorragia subaracnóidea (código I60 da CID) ocorre igualmente em homens e mulheres e muitas vezes é hereditária.
Estatísticas
As rupturas dos aneurismas ocorrem mais frequentemente entre os 30 e os 50 anos, e ocorrem em quase 90% dos casos. Formações intactas dessa natureza ocorrem em aproximadamente 6-7% e curso assintomático da doença - em 0,5% dos pacientes. A ruptura dos aneurismas ocorre quase sempre na região de seu fundo, onde ao microscópio muitas vezes é possível ver pequenos orifícios cobertos por massas trombóticas. A localização típica de aneurismas está nos lugares da bifurcação de navios da ordem I e II. A sua localização mais frequente é observada nos cortes supraclinóides das artérias carótidas internas (40% dos casos), nas artérias cerebral anterior e comunicante anterior (30% dos casos), na artéria cerebral média (20%), nas artérias vertebrobasilar sistema (10%). Aneurismas múltiplos são geralmente raros e ocorrem em cerca de 15% dos casos.
Com hemorragias subaracnóideas devido a espasmos prolongados de grandes artérias, a isquemia difusa deste órgão se desenvolve na base do cérebro, que é mais frequentetudo leva a alterações pós-hemorrágicas nas funções cognitivas, por exemplo, letargia, demência. Há também um aumento da pressão intracraniana.
Métodos Terapêuticos
A ocorrência de hemorragia subaracnóidea requer medidas terapêuticas urgentes. Os pacientes nesta situação estão sujeitos a internação de emergência no setor de neurocirurgia do hospital.
Ao mesmo tempo, a hipertensão arterial é corrigida, a pressão arterial é normalizada, medicamentos antieméticos e analgésicos são usados. Nos casos em que o paciente está inconsciente, todas as atividades acima são realizadas no contexto da ventilação mecânica.
Para eliminar o vasoespasmo no cérebro, os pacientes recebem Nimodipina (Nimotop). Devido ao fato de que, por via parenteral, esta substância pode causar hipotensão arterial, o que pode levar a lesão cerebral isquêmica secundária, é aconselhável tomá-la por via oral a cada 4 horas. Em casos de inconsciência, a droga é administrada, via de regra, por meio de uma sonda. Os comprimidos não devem ser tomados com sucos, pois isso pode causar distúrbios metabólicos.
Nos casos em que o angioespasmo ocorre no contexto de pressão arterial normal ou moderada, deve-se realizar clipagem do aneurisma. Também é considerado apropriado aumentar a pressão com a ajuda de "dopamina" ou outros meios.
Para aliviar o edema cerebral na hemorragia subaracnóidea (CID 10), Dexametasona, Manitol, Glicerol são usados por via intravenosa. Quando ocorre hiponatremia,como regra, basta reduzir a quantidade de fluido isotônico injetado no sangue. Quando a hipovolemia se desenvolve, soluções salinas isotônicas ou solução de Ringer são administradas para eliminá-la. Nos casos de detecção de produção inadequada de ADH, indica-se restrição de administração de líquidos e uso de Furosemida após hemorragia subaracnóidea.
A hidrocefalia não oclusiva é reduzida pela punção lombar repetida.
As medidas gerais nesta patologia são semelhantes às realizadas no acidente vascular cerebral isquêmico. Ao mesmo tempo, o paciente é colocado em repouso no leito, é permitido levantar-se apenas a partir da 4ª semana após as hemorragias e, antes disso, sua atividade motora aumenta gradualmente.
Para resolver a questão do tratamento cirúrgico, é realizada uma angiografia total dos vasos cerebrais.
Quando a condição do paciente permite, o aneurisma é clipado nos dois primeiros dias após sua ruptura. Em casos extremamente graves, quando se trata de salvar vidas humanas, é realizada a intervenção endovasal. Técnica semelhante também é utilizada em pacientes com aneurismas de alto risco cirúrgico, bem como na presença de aneurismas com colo muito estreito.
O tratamento da hemorragia subaracnóidea deve ser oportuno.
Nos casos em que uma operação urgente não é possível, ela é realizada de forma planejada aproximadamente 2 semanas após a hemorragia (durante o "período frio"). Às vezes, por exemplo, com hematomas do lobo temporal,deve ser realizada uma intervenção cirúrgica de emergência, que visa corrigir a condição de risco de vida, mesmo que a operação principal, que é a clipagem do aneurisma, seja impossível.
O risco de morte durante a cirurgia é de aproximadamente 6%, e o risco de desenvolver formas graves de déficit neurológico é de aproximadamente 13%.
Qual é o diagnóstico para sintomas de hemorragia subaracnóidea?
Diagnóstico de hemorragia
Esta patologia é diagnosticada com uma punção lombar, quando é detectado líquido cefalorraquidiano sanguinolento, que flui sob alta pressão.
Algumas horas após a hemorragia, esse líquido adquire coloração xantocrômica devido à hemólise dos eritrócitos. A presença de sangue na região subaracnóidea pode ser detectada por TC de crânio. No entanto, as punções lombares podem ser úteis não apenas para fins diagnósticos, mas também terapêuticos. Se o desenvolvimento de hemorragia subaracnóidea repetida não for observado, o líquido cefalorraquidiano começa a clarear gradualmente e sua composição finalmente se normaliza na 3ª semana.
A hemorragia aguda às vezes se assemelha a um infarto do miocárdio, e estados de inconsciência e alterações no ECG podem contribuir para isso. Com o desenvolvimento de manifestações neurológicas focais, esta patologia deve ser diferenciada de hemorragia parenquimatosa.
Angiografia e tomografia computadorizada também são necessárias paraplanejamento de métodos cirúrgicos de tratamento. É altamente recomendável estudar todas as artérias principais da cabeça, pois vários aneurismas podem ocorrer simultaneamente.
A tomografia computadorizada pode detectar um aneurisma maior que 5 mm. No período hemorrágico, a hemorragia basal pode ser visualizada, que às vezes é combinada com hemorragia intracerebral ou intraventricular. Considere as consequências de uma hemorragia subaracnóidea do cérebro.
Consequências do sangramento subaracnóideo
O principal fator adverso para o desfecho desta condição patológica é o rebaixamento do nível de consciência, a presença de sangue nos espaços subaracnóideos, a idade do paciente e a presença de aneurismas vasculares na bacia vertebrobasilar.
Em alguns pacientes com hemorragias menores, a morte pode ser devido a um longo período de isquemia cerebral durante o início da doença. Nesse caso, a pressão do fluido na medula espinhal sobe até o nível de pressão nas artérias do cérebro e ocorre uma parada circulatória.
A hipertensão após hemorragia subaracnóidea é considerada compensatória, portanto, os medicamentos anti-hipertensivos usados em conexão com esses sinais formais podem prejudicar a perfusão cerebral. Alguns especialistas sugerem que, se a terapia anti-hipertensiva não for usada em combinação com cargas de água, isso pode reduzir significativamente o risco de desenvolver um infarto cerebral. A hipertensão arterial no período agudo da hemorragia subaracnóidea pode não ser corrigida emcasos em que não há sinais de danos nos órgãos.
A hiponatremia é caracterizada pela perda de sódio pelos tecidos cerebrais, e não é consequência da hemodiluição por deficiência na secreção de ADH. Requer correção, pois pode provocar o desenvolvimento de isquemia cerebral.
Os antifibrinolíticos podem prevenir o ressangramento causado pela ruptura do aneurisma, no entanto, aumentam o risco de isquemia cerebral e, como resultado, não afetam significativamente o desfecho da hemorragia patológica.
A fludrocortisona tem atividade mineralocorticóide, além de reabsorver sódio nos túbulos renais, o que significa que pode prevenir a ocorrência de balanço negativo de sódio, consequências isquêmicas e hipovolemia. Todos devem conhecer as causas e consequências da hemorragia subaracnóidea.
Previsão
O prognóstico do tratamento depende principalmente da gravidade do ataque observado em cada paciente. Se a assistência médica foi prestada prematuramente, a probabilidade de hemorragias repetidas após a intervenção neurocirúrgica é muito alta e, como resultado, a morte do paciente. A recuperação após uma hemorragia leva pelo menos seis meses e é um período muito difícil de reabilitação. Ingestão diária de medicamentos, monitoramento do estado geral, visitas regulares a um neurologista - isso é vital para restaurar a saúde nesses casos. Além disso, um paciente que teve um ataque de hemorragia cerebral deveabandone os maus hábitos e comece a levar um estilo de vida comedido para evitar as consequências de uma hemorragia subaracnóidea.
Patologia em recém-nascidos
A hemorragia subaracnóidea em lactentes pode estar associada a trauma de parto, tem manifestações como síndrome meníngea e hidrocefálica, além de sintomas focais que dependem da localização da hemorragia, manifestando-se imediatamente após o nascimento.
As hemorragias moderadas na maioria dos recém-nascidos desenvolvem-se quase de forma assintomática ou podem ser detectadas no segundo dia. Os sinais de hemorragia cerebral em recém-nascidos aparecem como:
- Grande ansiedade e excitação geral.
- Cérebro gritando.
- Convulsões.
- Inversões do sono.
- Aprimoramento dos reflexos inatos.
- Aumento do tônus muscular.
- Hiperestesia.
- Icterícia.
- Protrusão da fontanela.
O diagnóstico adequado e o tratamento oportuno ajudam a reduzir significativamente o risco de desenvolver patologias orgânicas do cérebro, contribuem para sua rápida reabilitação e minimizam os efeitos adversos no sistema nervoso central que levam ao desenvolvimento de paralisia cerebral em crianças.
Hemorragia subaracnóidea traumática
Esta condição patológica se desenvolve como resultado de traumatismo cranioencefálico com fortes pancadas na cabeça e com rupturas dos vasos piais, que estão localizados no espaço subaracnóideo. Na maioria das vezes, a gênese traumática de tal hemorragia se desenvolve em um jovemidade, em adolescentes e crianças com quedas de altura, lesões esportivas ou de rua, bem como em acidentes rodoviários.
As consequências da hemorragia subaracnóidea traumática (CID 10 I60) dependem do tipo de vaso e sangramento maciço, da idade do paciente, da pontualidade do diagnóstico e da internação.
