Um resumo de alta é uma forma especial de registrar a opinião dos médicos sobre o diagnóstico do paciente, seu estado de saúde, o curso da doença e os resultados do tratamento prescrito. O conteúdo geral da maioria dos laudos médicos possui um formulário padrão, e apenas sua parte final pode diferir dependendo da forma do documento. A epicrise é uma seção obrigatória da documentação médica. Com base nas características do curso da doença e no resultado do tratamento, pode incluir as suposições do médico assistente sobre o futuro prognóstico do paciente, prescrições médicas e trabalhistas e recomendações para acompanhamento posterior da doença.
Uma epicrise registrada na história médica pode ser de vários tipos: estágio, alta, transferência e epicrise póstuma. No caso de um exame clínico e anatômico do falecido, uma epicrise patológica adicional é escrita. A necessidade de elaboração de um laudo médico pode surgir em diferentes fases do tratamento do paciente. Uma epicrise é registrada no prontuário do paciente para avaliar as indicações de exame médicoaté duas vezes ao ano, bem como, se necessário, justificar a continuidade do tratamento durante a internação do paciente e encaminhamento ao VKK.
Também é compilada uma epicrise sobre a história do desenvolvimento de uma criança aos 1, 3, 7 e 18 anos. O histórico médico de um paciente internado é refletido no prontuário médico com base nos resultados de sua permanência no hospital a cada 10-14 dias e é chamado de epicrise de marco. No momento da alta do paciente do hospital, é compilado um resumo de alta. Ao transferir um paciente para outra instituição médica, é emitida uma epicrise de transferência. E a autópsia é o documento final que atesta a morte do paciente, posteriormente complementada por uma conclusão patoanatômica.
Um resumo de alta, como todos os outros tipos de conclusões, deve conter uma parte do passaporte, detalhes de um diagnóstico clínico detalhado, informações sobre os estágios da doença que são importantes para a anamnese, indicações de exames médicos e recomendações de especialistas. Quando um novo diagnóstico é estabelecido, os dados que confirmam sua confiabilidade devem ser inseridos na epicrise. A eficácia do tratamento prescrito é avaliada e caracterizada em etapas. Ao realizar uma operação cirúrgica, a epicrise de alta deve incluir instruções sobre o tipo de anestesia, o curso da operação, sua natureza e os resultados de sua implementação. Caso seja necessário transferir ainda mais o paciente operado para outra unidade médica, esses dados são inseridos na epicrise de transferência. E no caso de uma operação mal sucedida que resultou na morte de um paciente internado, todos essesos dados são inseridos nos certificados epicrisis post-mortem.
A epicrise de alta deve conter a conclusão do desfecho da doença em uma das seguintes palavras: recuperação completa do paciente, recuperação parcial, estado do paciente in alterado, transição da doença atual de sua forma aguda para deterioração crônica e geral da condição do paciente. Com a recuperação parcial, é feito um prognóstico adicional do curso da doença, são prescritas recomendações para tratamento adicional e a capacidade de trabalho do paciente é avaliada nas seguintes categorias: capacidade limitada para o trabalho, transferência para um trabalho mais fácil, incapacidade.
