A estruturação do caso clínico por terapia é fruto de muitos anos de esforços de especialistas de vários países. Este documento médico inclui muitas seções. Além disso, existe atualmente uma história médica universal para terapia. Bronquite, doença cardíaca coronária, gastrite - para pacientes com todas essas doenças, a história do mesmo formato começa hoje. Isso facilita muito o trabalho dos médicos e reduz o custo de aquisição de consumíveis.
Lado "frente"
Aqui são indicados os dados do paciente como sobrenome, nome e patronímico. Além disso, também são inseridas informações aqui sobre em qual enfermaria ele foi colocado, bem como a data em que a pessoa foi internada no hospital e recebeu alta.
Além disso, em muitos hospitais, na parte frontal, eles indicam como o paciente foi admitido (aplicado por conta própria ou foi entregue por ambulância) e se o diagnóstico da organização de referência (clínicas, equipes de ambulância) coincide com o final.
Passaporte
A estrutura de cada relato de caso por terapia inclui esta seção. Informações mais detalhadas sobre o paciente são registradas aqui. Os dados de seu passaporte são inseridos aqui, incluindo seu "nome completo", número pessoal, endereço de registro e residência real, número de telefone de um de seus parentes próximos. Além disso, o nome da organização de envio também é indicado aqui.
Queixas de pacientes
Aqui estão os sintomas subjetivos que são expressos pela própria pessoa na admissão ao hospital. Muitas vezes este ponto não é informativo. No entanto, também acontece que acaba sendo mais útil do que outros. Então é costume dar atenção especial a ele.
Histórico de doença atual
Aqui você precisa inserir informações sobre como a pessoa adoeceu, o que contribuiu para isso. Em muitos casos, é possível estabelecer o diagnóstico correto já com base neste ponto em combinação com o anterior. Ao mesmo tempo, você não deve se limitar apenas a essas duas seções.
História de Vida
Aqui é necessário descrever brevemente as condições sob as quais o desenvolvimento humano ocorreu. Informações sobre as condições de vida atuais do paciente também podem ser muito úteis.
Inspeção geral
Este item é um dos mais importantes e extensos. Isso descreve como o paciente foi examinado. Além disso, é necessário realizar um estudo de todos os sistemas de órgãos humanos (se possível, é claro). Infelizmente,muitos especialistas (muitas vezes até experientes) não dão a devida atenção ao exame geral, concentrando-se apenas no problema de que o próprio paciente se queixa. Essa abordagem nem sempre é correta, pois muitas vezes uma pessoa apresenta doenças concomitantes que ainda não apresentam gravidade significativa, mas na ausência de tratamento podem progredir.
Dados de laboratório
Para fazer um diagnóstico correto, este ponto na história médica da terapia é de particular importância. O fato é que o fato da presença de muitas doenças só pode ser estabelecido com base em dados de laboratório.
Comprovação do diagnóstico
É estabelecido com base em queixas, anamnese, dados laboratoriais e exame geral. Ou seja, somente após o paciente ser examinado minuciosamente.
Tratamento
Aqui estão as atividades que, na opinião do médico, vão acabar com a doença existente.
Diários
Este parágrafo indica brevemente os dados dos exames periódicos do paciente, indicando sua condição e a dinâmica observada durante o tratamento.
Resumo da alta
Qualquer história médica pronta para terapia inclui tal seção. O resumo de alta é escrito para que outras instalações médicas, quando um paciente as visita, saibam que uma pessoa sofreu uma doença específica. Esta seção é um resumo de todo o histórico médico por terapia. Também deve haver informações detalhadas sobre o paciente: nome completo,quantos anos ele tem, como e com que queixas ele entrou no hospital, quais são as características de sua anamnese. Além disso, o epicrisis registra os resultados dos exames laboratoriais básicos e do tratamento em andamento, faz o diagnóstico final e indica quando e em que condições o paciente recebeu alta.
