A encefalopatia por bilirrubina (também chamada de kernicterus) é uma condição caracterizada pela morte de células cerebrais devido ao efeito tóxico de uma alta concentração de bilirrubina (fração indireta) sobre elas. Esta condição é mais comum em recém-nascidos e requer tratamento imediato, caso contrário, pode levar à incapacidade e até a morte do paciente.
Etiologia da doença
Possíveis causas de encefalopatia por bilirrubina em recém-nascidos são as seguintes:
- doença hemolítica (Rhesus ou incompatibilidade de grupo mãe e bebê);
- diabetes materno;
- sepse do recém-nascido;
- traumatização de uma criança durante o parto com formação de hematomas extensos;
- toxoplasmose (infecção intrauterina);
- icterícia em bebês prematuros.
Sob a influência de qualquer um dos processos listadosa bilirrubina indireta (ou seja, não processada pelos hepatócitos) é liberada no sangue em grandes quantidades, causando um efeito neurotóxico no tecido cerebral.
Características patológicas
A superfície do cérebro tem um tom amarelo pálido. Uma seção da preparação revela a coloração amarela característica das estruturas cerebrais (cerebelo, hipocampo, tálamo, tronco e outros). No entanto, áreas não pintadas também sofrem alterações patológicas.
Nas áreas afetadas, devido à morte dos neurônios, forma-se a gliose e ocorre a atrofia do tecido nervoso. Ao mesmo tempo, o quadro morfológico é semelhante ao das lesões hipóxicas, o que significa que pode ser assumido com alto grau de probabilidade que a bilirrubina não ligada, danificando as membranas celulares, leva a uma utilização prejudicada de oxigênio nos tecidos cerebrais. E o dano hipóxico leva a um aumento ainda maior na sensibilidade dos neurônios aos efeitos tóxicos da bilirrubina.
Ou seja, a icterícia nuclear (encefalopatia por bilirrubina) não é apenas uma mudança na cor das estruturas cerebrais sob a influência da bilirrubina. É também toda uma gama de processos patológicos específicos que ocorrem no nível celular.
Encefalopatia por bilirrubina em adultos
As causas de danos às estruturas cerebrais pela bilirrubina em adultos residem em patologias hepáticas descompensadas graves (cirrose, hepatite).
A doença em adultos desenvolve-se gradualmente e é acompanhada por um aumento dos sintomas neurológicos. Ao mesmo tempo, os transtornos mentais vêm à tonae atividade motora, manifestada por insônia, alterações cognitivas, atividade reduzida e assim por diante.
Manifestações clínicas
Na maioria das vezes, os primeiros sinais de patologia ocorrem em bebês a termo no 2-5º dia e em bebês prematuros - no 7º dia. Mas a presença de hiperbilirrubinemia pode levar ao desenvolvimento da doença durante todo o período neonatal (até 28 dias).
Os primeiros sintomas dessa encefalopatia são inespecíficos e podem coincidir com os de hipoglicemia, sepse, hemorragia intracraniana, hipóxia e outras condições patológicas agudas do recém-nascido.
Em regra, os primeiros sinais de uma lesão cerebral incipiente são a diminuição do reflexo de sucção, a sonolência e o desaparecimento do reflexo de Moro. À medida que a doença piora (progride), os reflexos tendinosos desaparecem, a respiração é perturbada, ocorre opistótono, a fontanela grande fica tensa, os músculos faciais e os músculos dos membros se contraem convulsivamente, a criança grita estridente.
Depois, surgem as convulsões, acompanhadas de uma extensão brusca dos braços e do giro das mãos, cerradas em punhos, para dentro.
Atividade adicional do processo geralmente leva à morte, caso contrário, a condição da criança melhora e o desenvolvimento é normal. No entanto, a cada ano, a rigidez muscular, opistótono e hipercinesia reaparecem. No segundo ano de vida, as convulsões e o opistótono desaparecem, mas os movimentos erráticos involuntários, combinados com hipotensão ou rigidez muscular, persistem e se estabilizam.
Aos três anos de idade, a encefalopatia bilirrubínica em crianças adquire um caráter persistente e claro, que se manifesta por perda auditiva para sons de alta frequência, coreoatetose, convulsões, disartria, estrabismo, oligofrenia, distúrbios extrapiramidais. Às vezes há ataxia, hipotensão e distúrbios piramidais.
Com encefalopatia bilirrubínica leve, as consequências podem se manifestar como perda auditiva, distúrbios moderados ou leves da coordenação motora, síndrome de hiperatividade combinada com déficit de atenção (disfunção cerebral mínima). Esses sintomas podem estar combinados ou apresentar-se separadamente. No entanto, a encefalopatia pode não ser diagnosticada até a entrada na escola.
Estadiamento do processo
Patologia tem quatro estágios de desenvolvimento:
- Os sintomas da encefalopatia bilirrubínica são inespecíficos: há fraqueza, vômitos, choro monótono e sem emoção. O tônus muscular e o apetite são reduzidos.
- Sintomas de encefalopatia aparecem, os membros do bebê estão dobrados, é impossível desdobrá-los, o queixo é levado ao peito, a criança chora de maneira não natural. Em alguns casos, hipertermia e episódios de apneia são possíveis.
- A condição do paciente (geralmente 10-12 dias de vida do bebê) está melhorando visivelmente, mas esse fenômeno não está associado à recuperação, pelo contrário, o processo está progredindo. A rigidez muscular diminui, não há cãibras.
- Desenvolve-se aos 2 meses de vida do bebê. Os sintomas estão aumentando. Existem sinais semelhantes aos da paralisia cerebral. A criança está significativamente atrásdesenvolvimento psicoemocional e físico.
Medidas de diagnóstico
A hiperbilirrubinemia pode ser considerada fisiológica apenas em casos de exclusão de absolutamente todos os fatores patológicos de sua ocorrência. Levando em conta que a hiperbilirrubinemia é na maioria das vezes devido a causas hemolíticas ou fisiológicas, o exame do paciente deve incluir os seguintes exames:
exame de sangue (geral) com cálculo obrigatório do número de reticulócitos e microscopia de esfregaço de sangue;
- Teste de Coombs (indireto e direto);
- determinando o grupo e afiliação Rh do sangue da mãe e do bebê;
- determinando a quantidade de bilirrubina indireta e direta;
Aumento do conteúdo de bilirrubina no sangue do cordão umbilical, a presença de sintomas de icterícia no primeiro dia de vida, se o nível da fração não conjugada for superior a 34 µmol/l, indicar a presença de icterícia patológica.
Em alguns casos, ressonância magnética, ultrassonografia e tomografia computadorizada podem ser prescritas para encefalopatia por bilirrubina.
Terapia Condicional
O kernicterus infantil (independentemente do estágio) é tratado por um neurologista pediátrico. Como regra, essas crianças são hospitalizadas.
O tratamento de uma doença em um adulto também é realizado em um hospital sob a supervisão constante de um médico.
O tratamento da doença consiste em eliminar as causas da hiperbilirrubinemia e restabelecer a concentração normal de bilirrubina no sangue. É usado como tratamentofototerapia.
Sob a influência da radiação, a bilirrubina indireta tóxica é transformada em um isômero especial que é facilmente excretado pelos rins e fígado e não se liga às albuminas do sangue. Nos casos em que a concentração de bilirrubina não diminui sob a influência da fototerapia, é prescrita uma transfusão de plasma.
Se os métodos anteriores foram ineficazes, ou os sintomas estão aumentando rapidamente, o paciente recebe transfusões de sangue diretas.
drogas usadas
Se por algum motivo a transfusão direta não for possível, são prescritos medicamentos que afetam a síntese e transformação da bilirrubina ("Protoporfirina").
Devido ao fato do kernicterus ser resultado dos efeitos tóxicos da bilirrubina nos neurônios, neuroprotetores são sempre utilizados em seu tratamento.
O tratamento anticonvulsivante é administrado quando indicado.
No caso de doença hemolítica com teste de Coombs direto positivo, as infusões intravenosas de imunoglobulina são eficazes.
Frequência de ocorrência, consequências e previsões
De acordo com os dados da autópsia, o kernicterus ocorre em recém-nascidos em qualquer idade gestacional na ausência de terapia adequada para doença hemolítica e concentrações de bilirrubina acima de 25-30 mg.
A incidência da doença em prematuros com hiperbilirrubinemia varia de 2 a 16%. Números mais precisos não podem ser determinados devido à grande variedade de sintomas da doença.
A presença de um complexo sintomatológico neurológico pronunciado é um sinal prognóstico desfavorável. Assim, a mortalidade neste caso chega a 75%, e 80% dos pacientes sobreviventes apresentam coreoatetose bilateral, acompanhada de contrações musculares involuntárias. Além disso, complicações como surdez, retardo mental e tetraplegia espástica são bastante comuns.
Crianças com histórico de hiperbilirrubinemia devem ser rastreadas para surdez.
Apesar do diagnóstico melhorado, o kernicterus ainda ocorre. Há informações sobre sua ocorrência no contexto de hiperbilirrubinemia sem motivos. Portanto, os especialistas recomendam a monitorização obrigatória da bilirrubina no 1-2 dia de vida para todos os recém-nascidos, a fim de identificar pacientes com alta probabilidade de desenvolver hiperbilirrubinemia grave e, consequentemente, encefalopatia.
Medidas Preventivas
É importante estudar a concentração de bilirrubina em caso de icterícia no primeiro dia de vida e na presença de hiperbilirrubinemia - para excluir o desenvolvimento de doença hemolítica.
É obrigatório monitorar a condição do bebê em até 3 dias após a alta, principalmente para bebês prematuros (até 38 semanas) que tiveram alta da maternidade antes de 2 dias de vida.
A frequência de observação é determinada pela idade em que o bebê recebeu alta e pela presença de fatores de risco. Algumas crianças são observadas durante o dia. Os riscos podem ser previstos avaliando o nívelaumento de bilirrubina por hora.
