Medicina está repleta de vários termos e conceitos específicos que são claros apenas para a equipe médica. Uma pessoa comum simplesmente não pode conhecer todos eles. Portanto, neste artigo eu gostaria de falar sobre o que é a história da enfermagem.
Sobre o conceito
Primeiro de tudo, é necessário entender os termos que são dominantes neste artigo. Então, o que é uma história de enfermagem? Em primeiro lugar, trata-se de um documento médico importante, que ninguém deve esquecer (tanto o paciente como o próprio profissional de saúde). Quanto ao objetivo principal, este documento deve refletir integralmente todas as cinco etapas do processo de enfermagem em relação a um paciente.
Sobre as etapas
Como mencionado acima, para preencher corretamente o histórico de enfermagem, o profissional de saúde deve passar por cinco etapas principais com seu paciente.
- Coleta de informações sobre o paciente e seu estado de saúde. O nome do paciente, idade, sexo serão indicados aqui. Assim como os dados do exame, os estudos laboratoriais e instrumentais (setais foram realizados).
- A próxima etapa não menos importante é a formulação e definição dos principais problemas do paciente (claro, relacionados à saúde).
- A terceira etapa é a elaboração competente de um plano de intervenção de enfermagem, baseado na prioridade dos problemas do paciente. Ao mesmo tempo, o enfermeiro também deve estabelecer metas de curto e longo prazo.
- Quarta etapa: implementação do plano de intervenção de enfermagem, tanto conforme prescrito pelo médico quanto de forma independente (preparação para pesquisa, termometria, etc.).
- A etapa mais importante: análise da resposta do paciente às intervenções de enfermagem. Nesse caso, os critérios são tanto objetivos (normalização da temperatura corporal, melhora nos exames laboratoriais) quanto indicadores subjetivos (normalização do sono, redução da dor).
Design
Vale dizer que o histórico médico de enfermagem para terapia (assim como para outro setor da medicina, como cirurgia ou pediatria) deve ser preenchido de acordo com todas as regras. Assim, o enfermeiro deve cumprir os requisitos especiais para a execução deste documento:
- Todas as linhas devem ser preenchidas com letra legível e uniforme.
- Certifique-se de seguir rigorosamente o formulário no qual o histórico de enfermagem é preenchido.
- A formulação deve ser curta e precisa, as conclusões devem ser lógicas.
- As informações apresentadas no histórico de enfermagem devem ser as mais ricas e completas possíveis.
- O documento deve serlimpo.
Após o preenchimento do histórico de enfermagem da doença, este documento é acompanhado por uma pasta com outros papéis relativos a um determinado paciente.
Exemplo
Neste artigo, também quero considerar aproximadamente como pode ser um histórico médico de enfermagem para terapia. Então, vale dizer que ele é preenchido conforme o formulário estabelecido, muitas vezes todas as questões são impressas, e o enfermeiro só pode anotar as respostas para elas. Ao mesmo tempo, a enfermeira também deve elaborar um plano para seu próprio trabalho, ou seja, medidas médicas especiais para um paciente individual. Então, pode ser uma tabela com aproximadamente o seguinte formato:
| Data | Problema do paciente | Goal (ou seja, resultado esperado) | Ação da enfermeira | Frequência de avaliação do paciente | Data-alvo final | Avaliação Final da Enfermeira |
Em cada caixa, a enfermeira deve inserir todos os detalhes do que precisa ser feito e o que foi feito com o paciente. O objetivo final deste documento é comparar as metas previamente estabelecidas e os resultados da assistência de enfermagem ao paciente. Vale dizer que com base nesses dados, o tratamento do paciente pelo seu médico pode até ser ajustado.
