Escrever uma história médica é uma das etapas na formação de estudantes de universidades e faculdades de medicina. Assim, eles aprendem a descrever uma nosologia específica com todos os sintomas, a anamnese. Eles aprenderão como fazer um diagnóstico, quais métodos de tratamento são usados em um caso específico.
Muitos dos passos para escrever uma história médica são puramente acadêmicos e não são usados na prática médica. Mas o mesmo não pode ser dito para a seção chamada "Status Local". Esta etapa é muito importante para fazer o diagnóstico correto. Isso será discutido neste artigo.
Quadro de casos
Antes de nos voltarmos para as características da descrição do estado local em várias patologias, vamos analisar o esquema geral para escrever a história de um paciente. Consiste nas seguintes partes principais:
- Parte do passaporte - são indicados o nome completo do paciente, sexo, data de nascimento, local de residência e trabalho.
- Queixas - descreve detalhadamente o que o paciente reclama, a intensidade dos sintomas.
- Amnese da doença - inclui a descrição do desenvolvimento dos sintomas em dinâmica desde o início da doença até a internação.
- Anamnese da vida -aprender quais doenças, lesões e operações o paciente sofreu, como ele cresceu e se desenvolveu. Descubra a história familiar e alérgica.
- Dados de um exame objetivo - o estado de todos os órgãos e sistemas do paciente é gradualmente indicado. Os sistemas não afetados pelo processo patológico são descritos mais brevemente.
- Local status - uma seção que descreve em detalhes a localização do processo patológico.
- Diagnóstico preliminar.
- Plano de pesquisa e resultados.
- Diagnóstico Diferencial - O diagnóstico suspeito é comparado com duas ou três outras doenças que apresentam sintomas semelhantes.
- Diagnóstico clínico - indicar a doença de base, doença concomitante e complicações, se houver.
- Tratamento - indicar medicamentos, forma de liberação, modo de administração e frequência de administração por dia.
- Diário de observações - a condição do paciente é anotada todos os dias de sua permanência no hospital.
- Epicrisis - uma breve releitura da história médica.
- Data, assinatura.
Descrição do status local
A seção do histórico do caso, que descreve a localização do processo patológico, deve ser uma das mais detalhadas. Características específicas separadas do status local no histórico de casos de diferentes condições serão descritas nas seções relevantes.
Qual é o padrão geral para escrever esta seção? Para qualquer patologia, deve conter os seguintes itens:
- posição do paciente;
- estadopele: cor, umidade, elasticidade, temperatura local, presença de erupções ou lesões;
- posição de um membro ou tronco quando se trata de trauma ou patologia cirúrgica;
- palpação do local de desenvolvimento do processo patológico;
- percussão (tapping) deste departamento;
- auscultação (ouvir) se houver danos nos pulmões, coração ou trato gastrointestinal.
Técnica de inspeção
Ao descrever o estado local, o médico primeiro examina o local da patologia. Para tornar a inspeção mais informativa, você precisa seguir algumas regras.
Dependendo da gravidade do quadro do paciente, ele é examinado em decúbito dorsal, sentado ou em pé. Ao mesmo tempo, é dada atenção não apenas ao local da patologia, mas também à comparação com áreas intactas simétricas. Já que o que é patológico para uma pessoa é a norma absoluta para outra.
O exame do paciente foi realizado completamente apenas com sua exposição total.
Descrevendo a posição do paciente, indique seu tipo específico:
- ativo - indica que o dano não é grave e não afeta o comportamento do paciente;
- passiva - determinada em condições severas;
- forçado - o paciente toma uma posição específica para aliviar sua condição.
Se a posição for descrita como forçada, certifique-se de indicar exatamente como o paciente está localizado. Isso pode levar a um diagnóstico específico.
Inspeção também é importantecapas de pele. Existem sintomas específicos da doença. Portanto, a descrição da condição da pele também precisa ser observada.
Se houver vermelhidão ou hemorragias, são indicados seu número, tamanho, forma, cor e localização. Se forem detectadas erupções cutâneas, especifique o tipo: petéquias, equimoses, pápulas, vesículas, etc.
Se for detectado edema, descreva sua consistência, velocidade de espalhamento, extensão, cor e temperatura da pele acima deles.
Técnica de palpação, percussão, auscultação
Ao palpar o local do processo patológico, preste atenção às seguintes características:
- mudança na temperatura da pele;
- presença de selos ou, inversamente, amolecimento;
- dor à palpação e onde a dor irradia;
- presença de tensão muscular;
- presença de focas no fundo do corpo.
Se o médico sentiu uma foca, ele deve detalhar. É necessário indicar a localização, tamanho, dor, quantidade, consistência, uniformidade, a natureza de sua superfície (esburacada ou lisa).
A percussão é feita com as duas mãos. O dedo de uma mão é colocado na área afetada e uma leve batida é realizada com o dedo médio da outra. O som na percussão pode ser encurtado, monótono, monótono ou ressonante.
Auscultação pode determinar a natureza da respiração, sons cardíacos, presença de ruídos nos pulmões, coração e intestinos, crepitação no tecido ósseo em fraturas.
Descrição da fratura
Descrição do status local quandoa fratura deve conter os seguintes elementos:
- característica da deformidade do membro lesionado;
- presença ou ausência de danos à pele;
- presença de mobilidade patológica do membro e crepitação;
- presença de assimetria de membros;
- característica do volume de movimentos ativos e passivos;
- habilidade de mover articulações próximas.
Por exemplo, com uma fratura da clavícula direita, o estado local pode ser assim: "A cintura escapular direita está abaixada, deformação é observada no terço externo da clavícula. Há também uma leve hemorragia subcutânea. Movimentos patológicos são determinados na palpação, sons de crepitação de fragmentos ósseos são ouvidos na ausculta "O paciente não pode abduzir o braço por causa da dor. Há rotação do braço direito para dentro. Praticamente não há movimento na área do articulação do ombro".
Descrição da queima
Ao escrever um status local em uma queima, você precisa prestar atenção às seguintes características:
- localização e extensão da lesão;
- se a epiderme (camada externa da pele) esfoliada;
- existe uma crosta, qual o caráter dela (úmida ou seca);
- cor da pele;
- bordas da ferida;
- são bolhas determinadas, qual é o seu conteúdo;
- provável idade da queimadura.
Como exemplo, descrevemos uma queimadura térmica no membro inferior: "É visível uma queimadura na pele na região da articulação do tornozelo direito, que ocupa 2/3 do pé.superfície está sob uma crosta seca. A ferida tem bordas irregulares, cobertas de granulações. Um fluido seroso-purulento está saindo da ferida."
Descrição da ferida
Ao escrever um status local em caso de dano à pele, as seguintes características são descritas:
- localização do dano;
- forma e tamanho da ferida;
- há sangramento;
- condição das bordas da ferida;
- características da pele ao redor da lesão: sua cor, inchaço, dor.
Assim, uma descrição do estado local de uma incisão pode ser assim: "Há uma ferida na superfície posterior do terço superior do ombro direito. Tem uma forma irregular, semelhante a um fuso. Seu comprimento é de 6 cm, largura - 0,9 cm. Na extremidade direita da ferida, há mais duas incisões dispostas em paralelo. Suas dimensões são 1 e 1,2 cm, respectivamente. A profundidade da ferida é de 0,5 cm".
Descrição de um abscesso
Existem dois tipos de processos purulentos de tecidos moles: abscesso e fleuma. Esta última é uma inflamação purulenta extensa e difusa. Não tem limites específicos e tende a se espalhar ainda mais. Um abscesso, por sua vez, é uma inflamação localizada. É isolado dos tecidos circundantes com a ajuda de uma cápsula.
Ao descrever o estado local de um abscesso, são indicadas as características do exame (cor da pele, presença de edema) e dados da palpação (dor, amolecimento dos tecidos, calor da pele). Certifique-se também de indicar o tamanho e a localizaçãoabscesso.
Exemplo de descrição de abscesso: "Em caso de supuração dos tecidos moles das nádegas, após a injeção, observa-se vermelhidão e inchaço da pele sobre o local da injeção. centro é determinado pela palpação. A temperatura da pele acima dele é aumentada. A pele está edemaciada."
Descrição do angioedema
Edema de Quincke é uma reação alérgica aguda que ocorre quando o corpo está hipersensível a certas substâncias. Esta condição ocorre de repente e pode ser fatal se não for tratada imediatamente.
O estado local no edema de Quincke é caracterizado por inchaço da pele, gordura subcutânea e membranas mucosas. Ocorre mais frequentemente nas seguintes áreas do corpo:
- lábios;
- testa;
- bochechas;
- pálpebras;
- escroto;
- pincéis;
- costas dos pés.
Se houver inchaço da laringe, o paciente fica preocupado com rouquidão, tosse. Há uma violação da deglutição e dificuldade em respirar. Com edema do trato gastrointestinal, o paciente queixa-se de náuseas, vômitos, cólicas intestinais.
Normalmente, os históricos dos casos dos alunos descrevem o inchaço da laringe. Ocorre com mais frequência e requer ação urgente.
Conclusão
Todo aluno de uma faculdade ou instituto de medicina deve ser capaz de escrever o status local corretamente. Se, ao descrever o status objetivo dos órgãos que não são afetados pelo processo, algo pode ser perdido, neste caso tudo deve ser descrito com o máximo de detalhes possível. De quão bomo médico caracterizará o local de desenvolvimento do processo patológico, depende de diagnóstico e tratamento adicionais. Também é importante para monitorar a doença ao longo do tempo.
