O conceito de "sutura intestinal" é coletivo e implica a eliminação de feridas e defeitos do esôfago, estômago e intestinos. Mesmo durante a Guerra da Criméia, Pirogov Nikolai Ivanovich usou suturas especiais para suturar órgãos ocos. Eles ajudaram a salvar o órgão ferido. Ao longo dos anos, cada vez mais novas modificações da sutura intestinal foram propostas, as vantagens e desvantagens de suas diversas variações foram discutidas, o que indica a importância e a ambiguidade desse problema. Esta área está aberta à pesquisa e experimentação. Talvez em um futuro próximo haja uma pessoa que ofereça uma técnica única para unir tecidos. E será um avanço na técnica de sutura.
Requisitos básicos para sutura intestinal
Na cirurgia, há uma série de condições que uma sutura intestinal deve atender para ser usada em operações abdominais:
- Primeiro de tudo, firmeza. Isto é conseguido pela correspondência precisa de superfícies serosas. Eles grudam um no outro e soldam firmemente, formando uma cicatriz. Uma manifestação negativa desta propriedade são as adesões, quepode obstruir a passagem do conteúdo do tubo intestinal.
- A capacidade de parar o sangramento, mantendo vasos sanguíneos suficientes para suprir a sutura e curá-la o mais rápido possível.
- A costura deve levar em conta a estrutura das paredes do trato digestivo.
- Força significativa em toda a ferida.
- Cura de arestas por intenção primária.
- Trauma mínimo no trato digestivo (trato gastrointestinal). Isso inclui evitar suturas entrelaçadas, usar agulhas atraumáticas e limitar o uso de pinças e pinças cirúrgicas que podem danificar a parede do órgão oco.
- Prevenção de necrose das membranas.
- Limpa justaposição das camadas do tubo intestinal.
- Use material absorvível.
A estrutura da parede intestinal
Em regra, a parede do tubo intestinal tem a mesma estrutura com pequenas variações. A camada interna é um tecido mucoso, que consiste em um epitélio cúbico de camada única, no qual existem vilosidades em determinadas áreas para melhor absorção. Atrás da mucosa há uma camada submucosa frouxa. Em seguida, vem a camada muscular densa. A espessura e o arranjo das fibras dependem da seção do tubo intestinal. No esôfago, os músculos vão circularmente, no intestino delgado - longitudinalmente, e nas fibras musculares grossas são dispostas na forma de fitas largas. Atrás da camada muscular está a membrana serosa. Este é um filme fino que cobre os órgãos ocos e garante sua mobilidade em relação uns aos outros. A presença desta camada deve ser levada em consideração quandosutura intestinal é aplicada.
Propriedades da serosa
Uma propriedade útil para a cirurgia da concha serosa (ou seja, externa) do tubo digestivo é que, após comparar as bordas da ferida, ela fica firmemente colada por doze horas e, após dois dias, as camadas já estão bem fundida. Isso garante o aperto da costura. Para obter esse efeito, você precisa aplicar pontos com frequência suficiente, pelo menos quatro por centímetro.
Para reduzir o trauma tecidual no processo de sutura da ferida, são utilizados fios sintéticos finos. Via de regra, as fibras musculares são suturadas à membrana serosa, conferindo à sutura maior elasticidade, o que significa a capacidade de esticar quando o bolo alimentar passa. A captura da camada submucosa e mucosa proporciona boa hemostasia e força adicional. Mas é importante lembrar que a infecção da superfície interna do tubo intestinal através do material de sutura pode se espalhar por toda a cavidade abdominal.
Bainha externa e interna do canal alimentar
Para a atividade prática do cirurgião, é de extrema importância o conhecimento do princípio da bainha da estrutura das paredes do canal alimentar. Dentro da estrutura desta teoria, os casos externos e internos são distinguidos. O invólucro externo consiste nas membranas serosa e muscular, e o invólucro interno consiste na mucosa e submucosa. Eles são móveis um em relação ao outro. Em diferentes partes do tubo intestinal, seu deslocamento durante o dano é diferente. Assim, por exemplo, no nível do esôfago, a caixa interna é mais reduzida e, se o estômago estiver danificado -exterior. No intestino, ambos os casos divergem igualmente.
Quando o cirurgião costura a parede do esôfago, ele injeta a agulha no sentido oblíquo-lateral (para o lado). E a perfuração da parede do estômago será suturada no sentido oposto, oblíquo-medial. Os intestinos delgado e grosso são costurados estritamente perpendicularmente. A distância entre os pontos deve ser de pelo menos quatro milímetros. Diminuir o tom levará à isquemia e necrose das bordas da ferida, enquanto aumentá-lo levará a vazamento e sangramento.
Costuras de bordas e costuras de bordas
Sutura intestinal pode ser mecânica e manual. Estas últimas, por sua vez, são divididas em marginais, marginais e combinadas. O primeiro passa pelas bordas da ferida, o último não recua um centímetro de sua borda, e os combinados combinam os dois métodos anteriores.
As costuras das bordas são de caixa única e caixa dupla. Depende de quantas conchas estão conectadas ao mesmo tempo. A sutura de Bir com nós ao longo da parede externa e a sutura de Mateshuk (com nós para dentro) são de um estágio, pois capturam apenas as membranas serosa e muscular. E a sutura intestinal de três camadas de Pirogov, com a qual não apenas a capa externa é costurada, mas também a camada submucosa, e a sutura passante de Jelly são dois casos.
Por sua vez, as conexões podem ser feitas tanto na forma de nodal quanto na forma de costura contínua. Este último tem várias variações:
- torção;
- colchão;
- Ponto reverso;- Ponto Schmiden.
Coastal também tem sua própria classificação. Assim, a costura Lambert é isolada,que é um ponto atado de dois pontos. É aplicado ao invólucro externo (seroso-muscular). Há também uma volumétrica contínua, em bolsa, semi-corda, em forma de U e em forma de Z.
Pontos combinados
Como o nome indica, costuras combinadas combinam elementos de costuras de borda e borda. Aloque suturas cirúrgicas "registradas". Eles são nomeados após os médicos que os usaram pela primeira vez para cirurgia abdominal:
- A sutura de Cherny é uma conexão da sutura sero-muscular marginal e marginal.
- A sutura de Kirpatovsky é uma combinação de sutura submucosa marginal e sutura seromuscular.
- O ponto Albert inclui dois pontos mais específicos: Lambert e Jelly.
- A costura da Tupe começa como uma costura marginal, cujos nós são amarrados no lúmen do órgão. Em seguida, uma sutura Lambert é colocada no topo.
Classificação por número de linhas
Há também uma divisão de costuras não só por autores, mas também pelo número de linhas sobrepostas umas às outras. A parede intestinal tem uma certa margem de segurança, por isso o mecanismo de sutura de feridas foi projetado de forma a evitar a erupção tecidual.
Suturas de linha única são difíceis de aplicar, isso requer uma técnica cirúrgica de precisão específica, a capacidade de trabalhar com um microscópio cirúrgico e agulhas finas atraumáticas. Nem toda sala de cirurgia tem esse equipamento e nem todo cirurgião pode manuseá-lo. Mais comumente usadocosturas duplas. Eles fixam bem as bordas da ferida e são o padrão ouro em cirurgia abdominal.
As suturas cirúrgicas de várias fileiras raramente são usadas. Principalmente devido ao fato de que a parede do órgão do tubo intestinal é fina e delicada, e um grande número de fios a cortará. Como regra, as operações no intestino grosso, como a apendicectomia, terminam com a imposição de suturas de várias linhas. O cirurgião primeiro aplica uma ligadura na base do apêndice. Esta é a primeira costura interna. Em seguida, vem uma sutura em bolsa através das membranas serosa e muscular. Aperta e fecha na parte superior em forma de Z, fixando o coto intestinal e proporcionando hemostasia.
Comparação de suturas intestinais
Para saber em que situação é aconselhável usar uma determinada costura, você precisa conhecer seus pontos fortes e fracos. Vamos dar uma olhada neles mais de perto.
1. A sutura de Lambert cinza-serosa, por toda a sua leveza e versatilidade, apresenta várias desvantagens. A saber: não fornece a hemostasia necessária; bastante frágil; não compara membranas mucosas e submucosas. Portanto, deve ser usado em combinação com outros pontos.
2. As suturas marginais de linha única e dupla são fortes o suficiente, fornecem uma comparação completa de todas as camadas de tecidos, criam condições ideais para a cicatrização do tecido sem estreitar o lúmen do órgão e também excluem a aparência de uma cicatriz ampla. Mas eles também têm desvantagens. A costura é permeável à microflora interna do intestino. A higroscopicidade leva à infecção dos tecidos ao seu redor.
3. Seroso-muscular-As suturas submucosas têm resistência mecânica significativa, atendem aos princípios da estrutura da bainha da parede intestinal, proporcionam hemostasia completa e evitam o estreitamento do lúmen do órgão oco. Foi essa costura que Nikolay Ivanovich Pirogov sugeriu uma vez. Mas em sua variação, ele era de uma única linha. Esta modificação também tem qualidades negativas:
- uma linha rígida de conexão do tecido;- um aumento no tamanho da cicatriz devido ao inchaço e inflamação.
4. As suturas combinadas são confiáveis, fáceis de realizar, hemostáticas, herméticas e duráveis. Mas mesmo uma sutura aparentemente ideal tem suas desvantagens:
- inflamação ao longo da linha de conexão do tecido;
- cicatrização lenta;
- formação de necrose;
- alta probabilidade de aderências;- infecção dos fios ao passar pela mucosa.
5. As suturas de três fileiras são usadas principalmente para suturar defeitos do intestino grosso. São duráveis, proporcionam boa adaptação das bordas da ferida. Isso reduz o risco de inflamação e necrose. Entre as desvantagens deste método estão:
- infecção dos fios devido ao flashing de dois casos ao mesmo tempo;
- lentidão na regeneração tecidual no local da ferida;
- alta probabilidade de aderências e, consequentemente, obstrução;- isquemia tecidual no local da sutura.
Pode-se dizer que cada técnica de sutura de feridas de órgãos ocos tem suas vantagens e desvantagens. O cirurgião precisa se concentrar no resultado final de seu trabalho - o que exatamente ele deseja alcançar com esta operação. É claro que o efeito positivo deve sempre prevalecer sobre o negativo, maso último não pode ser completamente nivelado.
Corte de sutura
Convencionalmente, todas as costuras podem ser divididas em três grupos: as que estouram quase sempre, as que estouram raramente e praticamente não estouram. O primeiro grupo inclui a sutura de Schmiden e a sutura de Albert. Eles passam pela membrana mucosa, que é facilmente lesada. O segundo grupo inclui suturas localizadas próximas ao lúmen do órgão. Estas são a costura Mateshuk e a costura Beer. O terceiro grupo inclui suturas que não entram em contato com o lúmen intestinal. Por exemplo, Lambert.
É impossível excluir completamente a possibilidade de erupção da sutura, mesmo que seja aplicada apenas na membrana serosa. Em condições iguais, uma costura contínua cortará com maior probabilidade do que uma nodal. Essa probabilidade aumentará se o fio passar próximo ao lúmen do órgão.
Distinguir entre corte mecânico do fio, rejeição de sutura, massas necróticas e erupção como resultado de uma reação local dos tecidos danificados.
Materiais absorvíveis modernos
Até o momento, o material mais conveniente para a realização de uma sutura intestinal são os fios sintéticos absorvíveis. Eles permitem que você conecte as bordas da ferida por um tempo suficientemente longo e não deixe materiais estranhos no corpo do paciente. É dada especial atenção ao mecanismo de remoção de fios do corpo. As fibras naturais são expostas a enzimas teciduais e as fibras sintéticas são decompostas por hidrólise. Como a hidrólise destrói menos os tecidos do corpo, é preferível usarmateriais artificiais.
Além disso, o uso de materiais sintéticos permite obter uma costura interna durável. Eles não cortam o tecido, portanto, todos os problemas que isso pode acarretar também são excluídos. Outra qualidade positiva dos materiais artificiais é que eles não absorvem água. Isso significa que a sutura não se deformará e a flora intestinal, que pode infectar a ferida, também não passará do lúmen do órgão para sua superfície externa.
Ao escolher a sutura e o material para suturar a ferida, o cirurgião deve se orientar pela observância das leis biológicas que garantem a fusão tecidual. O desejo de unificar o processo, reduzir o número de linhas ou usar threads não comprovadas não deve ser o objetivo. Em primeiro lugar, a segurança do paciente, seu conforto, redução do tempo de recuperação pós-operatória e sensação de dor são importantes.
