A doença de Strübing - Marchiafava, ou doença de Marchiafava - Micheli - é uma doença hematológica rara, com risco de vida e caracterizada por trombose venosa e arterial, hemólise intravascular, lesões sistêmicas de órgãos internos. Os sintomas clínicos da doença são bastante diversos. Entre os sinais mais típicos estão a lombar paroxística, dor abdominal, fraqueza geral, urina escura. O principal método diagnóstico para determinar a hemoglobinúria paroxística noturna é a citometria de fluxo (baixa expressão de proteínas relacionadas ao GPI nas células sanguíneas). Anticorpos monoclonais são usados como a principal terapia patogenética. Também são usados folatos, suplementos de ferro, transfusões de sangue.
Características gerais da doença
Noite paroxísticaA hemoglobinúria é uma patologia crônica grave do sangue, que se baseia na hemólise dentro dos vasos. A doença é caracterizada por uma alta taxa de mortalidade. Com esta doença, há uma alteração nas estruturas dos eritrócitos, plaquetas e neutrófilos. A doença de Marchiafava-Micheli foi descrita em detalhes pela primeira vez em 1928 por um patologista italiano E. Marchiafava, bem como seu aluno Micheli. A prevalência da patologia no mundo (por 100.000 pessoas) é de 15,9 casos. A idade média de manifestação do processo patológico na maioria dos casos é de 30 anos. As mulheres são ligeiramente mais propensas a sofrer desta doença. A patologia é frequentemente combinada com anemia aplástica e síndrome mielodisplásica.
Causas de ocorrência
A causa subjacente da hemoglobinúria paroxística noturna (no código de patologia CID-10 D59.5) são mutações somáticas em células-tronco localizadas na medula óssea, que levam à hemólise, desregulação do sistema complemento, arterial e venoso trombose, falência da medula óssea. A mutação localiza-se, via de regra, no gene ligado ao X de fosfatidilinositolglicano classe A (PIG-A). Esta doença, apesar da natureza de sua origem, não é hereditária, mas adquirida no processo da vida.
Na presença de um clone celular anormal no sangue periférico, muitos fatores fisiológicos podem ativar o sistema complemento, provocando uma exacerbação ou manifestação clínica inicial da doença de Marchiafava-Micheli. Tais fatores são operacionaisintervenções, uma variedade de doenças infecciosas e até mesmo atividade física intensa e situações estressantes. A principal causa de exacerbação da hemoglobinúria paroxística noturna em mulheres é a gravidez. Agora considere a patogênese da patologia.
Patogênese da hemoglobinúria paroxística noturna
O sistema complemento é a estrutura mais importante do sistema imunológico humano. Durante sua ativação, proteínas especiais (componentes do complemento) são produzidas no corpo, que destroem microrganismos estranhos (vírus, bactérias, fungos). Para evitar que essas proteínas ataquem suas próprias células sanguíneas, são formados elementos protetores especiais em suas membranas - inibidores do complemento. Com o desenvolvimento da hemoglobinúria paroxística, devido a uma mutação, desenvolve-se a deficiência da âncora glicosilfosfatidilinositol, o que contribui para uma mudança nas estruturas das células sanguíneas: uma diminuição na expressão de proteínas na superfície celular. A ativação excessiva de alguns elementos do sistema complemento é observada. C5b forma um complexo de ataque à membrana, que causa hemólise dos eritrócitos no interior dos vasos. Neste caso, uma grande quantidade de hemoglobina é liberada na circulação vascular, depois penetra na urina, o que lhe confere uma cor escura e, em alguns casos, até preta.
Além disso, os neutrófilos (leucócitos granulocíticos) são destruídos. C5a estimula a ativação e agregação plaquetária, resultando em trombose arterial e venosa em todo o corpo. Noo exame anatomopatológico frequentemente revela hemossiderose dos rins, distrofia e necrose dos túbulos dos rins, depósitos de hematina clorídrica. Sinais de aplasia aparecem nas estruturas da medula óssea - uma diminuição no número de brotos hematopoiéticos.
Classificação
Os principais critérios que fundamentam a classificação da doença de Marchiafava-Micheli são a detecção de clones patológicos no sangue, a ausência ou presença de hemólise, bem como processos patológicos concomitantes acompanhados de falência medular - síndrome mielodisplásica, aplástica anemia, mielofibrose. Na medicina, existem três tipos desta doença:
- Forma clássica. Há sinais laboratoriais e clínicos de hemólise sem insuficiência medular.
- Forma subclínica. Diagnosticado em pacientes cujo sangue contém células com o fenótipo PNH, mas sem sinais de hemólise.
- Síndrome de Marchiafava-Micheli com patologias do sangue. Tal diagnóstico é feito nos casos em que as pessoas apresentam sintomas de hemólise, um clone de células com fenótipo PNH é detectado no sangue.
Sintomáticos
Na maioria dos casos, a patologia se desenvolve gradualmente. Os principais sintomas da doença de Marchiafava-Micheli estão diretamente relacionados à hemólise. Primeiro, o paciente tem uma fraqueza geral pronunciada, tontura, mal-estar. A pele, a esclera e a mucosa oral às vezes adquirem uma coloração amarelada. Muitos pacientes têm dificuldade em respirar e engolir. Aproximadamente um quartoos pacientes notam que a urina fica excessivamente escura ou até mesmo preta (mais frequentemente de manhã ou à noite). Os homens podem ter disfunção erétil.
Trombose
A causa da dor na hemoglobinúria paroxística noturna é a trombose. Os trombos podem se formar em qualquer lugar, mas sua localização mais comum é a região lombar e a cavidade abdominal. Com trombose dos vasos mesentéricos, observam-se ataques de dor abdominal, com bloqueio dos vasos renais - dor na região lombar. A trombose das veias do fígado (síndrome de Budd-Chiari) provoca dor no hipocôndrio direito, desenvolvimento de icterícia, aumento do tamanho do abdômen devido à hepatomegalia e acúmulo de líquido no peritônio. Com o desenvolvimento de insuficiência da medula óssea, ocorre uma síndrome hemorrágica - sangramento nas gengivas, hemorragias nasais, erupções petequiais.
Diagnóstico da doença de Marchiafava-Micheli
Pacientes com esta patologia são observados por hematologistas. Ao exame, avaliam a cor da pele e das mucosas. O abdômen também é palpado, as circunstâncias que antecederam o início dos sintomas (resfriados, hipotermia, estresse) são estabelecidas.
O programa de exames diagnósticos inclui:
- Exame de sangue bioquímico que mostra sinais de hemólise - níveis elevados de lactato desidrogenase e bilirrubina indireta, baixas concentrações de haptoglobina, ferritina eferro sérico. Muitas vezes há excesso dos valores de referência de uréia, transaminases hepáticas e creatinina.
- Exames gerais de sangue e urina, que mostram uma diminuição no nível de glóbulos vermelhos e hemoglobina, um aumento na concentração de reticulócitos. Em alguns casos, observa-se uma diminuição no número de leucócitos granulocíticos e plaquetas. A urinálise mostra altos níveis de hemossiderina, ferro e hemoglobina livre.
- O teste de verificação, que é o método mais preciso para confirmar a presença de um processo patológico, é a citometria de fluxo. Com a ajuda de anticorpos monoclonais, pode-se detectar uma diminuição ou ausência de expressão de proteínas protetoras nas membranas de eritrócitos, granulócitos e monócitos.
- Estudos instrumentais que são usados para suspeita de trombose arterial ou venosa. Esses estudos incluem ecocardiografia, eletrocardiografia, tomografia computadorizada do cérebro, cavidade abdominal e tórax, às vezes com contraste.
Tratamento
Pacientes com doença de Marchiafava-Micheli estão internados no setor de hematologia, e com anemia grave - na terapia intensiva e unidade de terapia intensiva. Para evitar um resultado fatal, os médicos devem iniciar o tratamento direcionado (específico) o mais cedo possível. Pacientes com uma forma subclínica de patologia sem sinais de hemólise não precisam de terapia - neste caso, são indicadas a observação por um hematologista e o monitoramento regular de exames laboratoriais.indicadores. As diretrizes clínicas para hemoglobinúria paroxística noturna devem ser rigorosamente seguidas.
Terapia Conservadora
Métodos conservadores eficazes que eliminam completamente as manifestações da doença ainda não existem. Medidas terapêuticas são tomadas para manter o estado normal do paciente, reduzir a intensidade da hemólise, a probabilidade de complicações (insuficiência renal, trombose). A terapia conservadora para hemoglobinúria paroxística noturna (HPN) inclui as seguintes áreas:
- Tratamento direcionado. O principal medicamento, altamente eficaz e que afeta o principal elo na patogênese da doença, é o eculizumab. É um anticorpo monoclonal capaz de se ligar ao componente C5 do complemento e bloquear sua divisão em C5a e C5b. Como resultado, a formação de citocinas pró-inflamatórias e do complexo de ataque à membrana, que causam hemólise, agregação plaquetária e destruição de neutrófilos, é suprimida.
- Tratamento sintomático. Para aumentar a resistência dos glóbulos vermelhos, são prescritos ácido fólico e vitamina B12, com deficiência de ferro - formas orais de medicamentos de ferro com vitamina C. Anticoagulantes são prescritos para o tratamento e prevenção de trombose.
- Tratamento imunossupressor da doença de Marchiafava-Micheli. Para restaurar e estabilizar os processos de hematopoiese, são utilizados citostáticos (ciclosporina, ciclofosfamida). Em um pequeno número de pacientes, a globulina antitimocitária é eficaz.
- Outras maneiraseliminação da hemólise. Para interromper a hemólise, também são usados glicocorticosteróides e andrógenos, mas a eficácia desses medicamentos é muito baixa. A transfusão de sangue total pode ser o tratamento primário.
Tratamento cirúrgico
A única forma de obter a cura da doença de Marchiafava-Micheli é o alotransplante de células-tronco, que é realizado de acordo com os resultados da tipagem HLA para selecionar um doador adequado. Tais operações são muito raramente utilizadas, pois estão associadas à ocorrência de um grande número de complicações incompatíveis com a vida (doença hepática veno-oclusiva, doença do enxerto contra o hospedeiro). A cirurgia é recomendada para aqueles que são resistentes às terapias convencionais.
Complicações
A doença é caracterizada por um grande número de complicações perigosas. As mais comuns são as tromboses, das quais cerca de 60% levam à morte em decorrência de acidente vascular cerebral, infarto do miocárdio, embolia pulmonar. Devido ao efeito tóxico da hemoglobina nos túbulos dos rins, cerca de 65% dos pacientes apresentam doença renal crônica, que causa a morte em 8-18% dos casos. Em cerca de 50% dos pacientes, a trombose de pequenos vasos nos pulmões provoca hipertensão pulmonar. Menos frequentemente, como resultado de insuficiência da medula óssea, as pessoas morrem de infecções e sangramento maciço.
