IVL (ventilação pulmonar artificial) é um método de suporte de hardware para a respiração do paciente, que é realizado fazendo um orifício na traqueia - uma traqueostomia. Por meio dele, o ar entra nas vias respiratórias e delas é retirada, simulando o ciclo respiratório natural (inalação/exalação). Os parâmetros operacionais do dispositivo são definidos por vários modos de ventilação projetados para criar condições de ventilação adequadas para um determinado paciente.
Como funciona um ventilador?
O IVL consiste em um respirador (dispositivo de ventilação) e um tubo endotraqueal que conecta as vias aéreas ao aparelho de suprimento e remoção de ar. Tal dispositivo é usado apenas em um ambiente hospitalar. Através do tubo endotraqueal são realizadas a inspiração e a expiração, que são controladas pelo modo ventilatório.
IVL é usado em casos excepcionais. É prescrito para pacientes com respiração natural insuficiente ou completamente ausente.
O que são modos de ventilação?
O modo ventilador é um modelo de interação entre o paciente e o ventilador que descreve:
- sequência de inspiração/expiração;
- tipo de funcionamento do dispositivo;
- grau de substituição da respiração natural pela respiração artificial;
- método de controle de fluxo de ar;
- parâmetros físicos da respiração (pressão, volume, etc.).
O modo do ventilador é selecionado dependendo das necessidades de cada paciente, do volume e condição de seus pulmões, bem como da capacidade de respirar de forma independente. A principal tarefa do médico é garantir que a operação do ventilador ajude o paciente e não interfira nele. Ou seja, os modos ajustam o funcionamento do aparelho ao corpo do paciente.
Problema de interpretação dos modos do ventilador
Os dispositivos modernos fabricados por diversas empresas contêm um grande número de nomes para vários modos de ventilação: tcpl, HFJV, ITPV, etc. Muitos deles obedecem às regras da classificação americana, enquanto outros nada mais são do que uma jogada de marketing. Com base nisso, muitas vezes surge confusão sobre o que um determinado modo significa, mesmo apesar da explicação detalhada de cada abreviação. Por exemplo, IMV significa ventilação mandatória intermitente, que se traduz como "ventilação intermitente forçada".
Para entender esta questão, você precisa ter uma ideiasobre os princípios gerais em que se baseiam os modos de operação dos ventiladores. Apesar de ainda não ter sido desenvolvido um único sistema de classificação aprovado para equipamentos respiratórios, é possível combinar seus tipos em diferentes grupos com base em certas características. Essa abordagem nos permite entender os principais tipos de modos ventilatórios, que não são tantos.
Atualmente, estão sendo feitas tentativas para desenvolver um único sistema padronizado para classificar o trabalho de um respirador, o que simplificaria o ajuste de qualquer dispositivo às necessidades do paciente.
Parâmetros operacionais
Os parâmetros do modo de ventilação incluem:
- número de respirações da máquina (por minuto);
- volume corrente;
- tempo de inspiração e expiração;
- pressão média das vias aéreas;
- teor de oxigênio na mistura exalada;
- relação das fases de inspiração-exalação;
- ar expirado por minuto;
- ventilação minuto;
- taxa de fluxo de gás inspiratório;
- pausa no final da expiração;
- pressão inspiratória de pico nas vias aéreas;
- pressão das vias aéreas durante o platô inspiratório;
- pressão expiratória final positiva.
Os modos de ventilação são descritos por três características: trigger (fluxo contra pressão), limite e ciclo.
Classificação dos modos ventilatórios
A classificação atual dos modos ventilatórios leva em consideração 3 componentes:
- característica do padrão geral de respiração, incluindo todo o controlevariaveis;
- tipo de equação que descreve o ciclo respiratório;
- indicação de algoritmos operacionais auxiliares.
Estes três blocos formam um sistema de três níveis que permite descrever cada tipo de ventilação artificial com o máximo de detalhes possível. No entanto, apenas o primeiro parágrafo é suficiente para uma breve descrição do regime. Os níveis 2 e 3 são necessários para diferenciar entre tipos semelhantes de configurações de ventilação.
Com base no método de coordenação inalação-exalação, os modos ventilatórios são divididos em 4 grupos.
Principais tipos de modos
Na classificação mais generalizada, todos os modos ventilatórios são divididos em 3 categorias principais:
- forçado;
- auxiliar forçado;
- auxiliar.
Esta diferenciação é baseada no grau em que a respiração natural do paciente é substituída pela respiração da máquina.
Modos forçados
No modo de ventilação forçada, o funcionamento do aparelho não é afetado de forma alguma pela atividade do paciente. Nesse caso, a respiração espontânea está completamente ausente e a ventilação dos pulmões depende exclusivamente dos parâmetros definidos pelo médico, cuja totalidade é chamada de MOD. O último inclui a configuração:
- volume ou pressão inspiratória;
- frequência de ventilação.
O respirador ignora qualquer sinal de atividade do paciente.
Dependendo do método de controle do ciclo respiratório, existem 2 tipos principais de modos de ventilação forçada:
- CMV (volume controlado);
- PCV (pressão controlada).
BEm dispositivos modernos, também existem mecanismos operacionais nos quais o controle de pressão é combinado com um volume corrente definido. Esses modos combinados tornam a ventilação artificial mais segura para o paciente.
Cada tipo de controle tem suas vantagens e desvantagens. No caso de volume ajustável, a ventilação minuto não ultrapassará os valores necessários para o paciente. No entanto, a pressão inspiratória não é controlada, o que leva a uma distribuição desigual do fluxo de ar pelos pulmões. Com este modo, há risco de barotrauma.
A ventilação controlada por pressão garante uma ventilação uniforme e reduz o risco de lesões. No entanto, não há volume corrente garantido.
Quando controlado por pressão, o dispositivo para de bombear ar para os pulmões ao atingir o valor definido deste parâmetro e muda imediatamente para exalação.
Modos de assistência forçada
Nos modos auxiliares forçados, 2 tipos de respiração são combinados: hardware e natural. Na maioria das vezes, eles são sincronizados entre si e, em seguida, a operação do ventilador é chamada de SIMV. Nesse modo, o médico define um certo número de respirações, algumas das quais o paciente pode realizar, e o restante é "terminado" pela ventilação mecânica devido à ventilação artificial.
A sincronização entre o ventilador e o paciente é realizada graças a um gatilho especial chamadoacionar. Este último é de três tipos:
- por volume - o sinal é acionado quando uma certa quantidade de ar entra no trato respiratório;
- por pressão - o dispositivo responde a uma diminuição abrupta da pressão no circuito respiratório;
- downstream (tipo mais comum) - o gatilho é uma mudança no fluxo de ar.
Graças ao trigger, o ventilador "entende" quando o paciente está tentando respirar e ativa as funções configuradas pelo modo em resposta, a saber:
- suporte respiratório na fase inspiratória;
- ativação de uma respiração forçada na ausência de atividade correspondente no paciente.
Suporte é mais frequentemente por pressão (PSV), mas às vezes por volume (VSV).
Dependendo do tipo de regulação da respiração forçada, o modo pode ter 2 nomes:
- apenas SIMV (controle de ventilação por volume);
- P-SIMV (controle de pressão).
Modos auxiliares de força sem sincronização são chamados de IMV.
Recursos SIMV
Neste modo, os seguintes parâmetros são definidos para o sistema:
- taxa de respiração obrigatória;
- a quantidade de pressão/volume que o aparelho deve criar com suporte;
- volume de ventilação;
- características do gatilho.
Durante a operação do dispositivo, o paciente poderá realizar um número arbitrário de respirações. Com ausênciaO último ventilador gerará respirações mandatórias controladas por volume. Como resultado, a frequência das fases inspiratórias corresponderá ao valor definido pelo médico.
Modos Auxiliares
Os modos de ventilação auxiliar excluem completamente a ventilação forçada dos pulmões. Neste caso, a operação do dispositivo é de suporte e totalmente sincronizada com a própria atividade respiratória do paciente.
Existem 4 grupos de modos auxiliares:
- pressão de apoio;
- volume de suporte;
- criando pressão positiva de natureza permanente;
- compensando a resistência do tubo endotraqueal.
Em todos os tipos, o aparelho, por assim dizer, complementa o trabalho respiratório do paciente, levando a ventilação pulmonar ao padrão de vida necessário. Deve-se notar que tais regimes são usados apenas para pacientes estáveis. Ainda assim, para evitar riscos, muitas vezes a ventilação assistida é iniciada juntamente com a opção "apnéia". A essência deste último é que, se o paciente não apresentar atividade respiratória por um determinado período de tempo, o dispositivo muda automaticamente para o modo forçado.
Suporte à Pressão
Este modo é abreviado como PSV (abreviação de Pressure Support Ventilation). Com este tipo de operação do ventilador, o ventilador cria uma pressão positiva que acompanha cada respiração do paciente, fornecendo suporte para a ventilação natural dos pulmões. O funcionamento do respirador depende do gatilho, cujos parâmetros são preliminarmentedefinido pelo médico. O dispositivo também insere a quantidade de pressão que deve ser criada nos pulmões em resposta a uma tentativa de inalação.
Suporte a volume
Este grupo de modos é chamado de Volume Support (VS). Aqui, não é o valor da pressão, mas o volume inspiratório é predeterminado. Ao mesmo tempo, o sistema do dispositivo calcula independentemente o nível de pressão de suporte, necessário para atingir o valor de ventilação desejado. Os parâmetros de disparo também são determinados pelo médico.
Uma máquina do tipo VS fornece um volume predeterminado de ar para os pulmões em resposta a uma tentativa de inalação, após o que o sistema muda automaticamente para exalação.
modo CPAP
A essência do modo de ventilação CPAP é manter uma pressão constante nas vias aéreas. Neste caso, a ventilação é espontânea. O CPAP pode ser usado como um recurso adicional aos modos forçado e assistido. Em caso de respiração espontânea do paciente, o suporte de pressão constante compensa a resistência da mangueira respiratória.
O modo CPAP fornece um estado constante de endireitamento dos alvéolos. Durante a ventilação, o ar úmido e quente com alto teor de oxigênio entra nos pulmões.
Modo bifásico de pressão positiva
Existem 2 modificações neste modo de ventilação: BIPAP, que está disponível apenas em equipamentos Dräger, e BiPAP, que é típico para respiradores de outros fabricantes. A diferença aqui é apenas na forma da abreviação, e o funcionamento do aparelho é o mesmo tanto ali quanto ali.
No modo BIPAP, o ventilador gera 2 pressões (superior e inferior) que acompanham os níveis correspondentes de atividade respiratória do paciente (a última é espontânea). A mudança de valores tem um caráter de intervalo e é configurada antecipadamente. Há uma pausa entre as rajadas de aumento, durante a qual o aparelho funciona como um CPAP.
Em outras palavras, o BIPAP é um modo de ventilação no qual um certo nível de pressão é mantido nas vias aéreas com uma explosão periódica de aumento. No entanto, se os níveis de pressão superior e inferior forem iguais, a máquina começará a funcionar como um CPAP puro.
Quando o paciente está completamente sem fôlego, rajadas periódicas de pressão causarão ventilação forçada, o que equivale a ventilação forçada. Se o paciente mantiver a atividade espontânea no pico inferior, mas não a mantiver no pico superior, o funcionamento do aparelho será semelhante à inspiração artificial. Ou seja, o CPAP se transformará em P-SIMV + CPAP -- modo semi-auxiliar com ventilação forçada por pressão.
Se você configurar a operação do dispositivo de forma que as pressões superior e inferior coincidam, o BIPAP começará a funcionar como CPAP em sua forma mais pura.
Assim, o BIPAP é um modo de ventilação bastante versátil que pode funcionar não só com mecanismos assistidos, mas também com mecanismos forçados e semi-forçados.
modo PABX
Este tipo de regime destina-se a compensar o paciente por dificuldades respiratórias através de um tubo endotraqueal, cujo diâmetro é menor que o da traqueia elaringe. Portanto, a ventilação terá muito mais resistência. Para compensar isso, o respirador cria uma certa pressão, que elimina o desconforto do paciente ao inspirar.
Antes de ativar o modo ATC, o médico aciona vários parâmetros no sistema:
- diâmetro do tubo endotraqueal;
- recursos do tubo;
- porcentagem de compensação de resistência (definida para 100).
Durante o funcionamento do aparelho, a respiração do paciente é totalmente independente. No entanto, o ATC pode ser usado como complemento de outros modos de ventilação assistida.
Características dos modos em terapia intensiva
Na terapia intensiva, os modos de ventilação são selecionados para pacientes com estado grave e, portanto, devem atender aos seguintes requisitos:
- tensão pulmonar mínima (obtida pela redução do volume ventilatório);
- facilita o fluxo de sangue para o coração;
- pressão das vias aéreas não deve ser alta para evitar barotrauma;
- alta taxa de ciclagem (compensa a redução do volume inspiratório).
O funcionamento do ventilador deve fornecer ao paciente o nível necessário de oxigênio, mas não lesar as vias aéreas. Para pacientes instáveis, sempre use regimes forçados ou assistidos.
O tipo de ventilação é determinado dependendo da patologia do paciente. Assim, em caso de edema pulmonar, recomenda-se um regime do tipo PEEP com manutenção de pressão positiva noexpire. Isso proporciona uma diminuição do volume sanguíneo intrapulmonar, o que é favorável para essa patologia.
