A embolia pulmonar é uma forma grave de dano à circulação pulmonar. Desenvolve-se como resultado da embolização dos ramos da artéria pulmonar com uma bolha de gás ou medula óssea, líquido amniótico, trombo. E a embolia pulmonar (EP) é o tipo mais comum de obstrução (mais de 60%) das artérias da circulação pulmonar, embora no contexto de outras doenças cardiovasculares tenha uma baixa frequência (cerca de 1 caso por 1000 pessoas). Mas a alta mortalidade antes do primeiro contato médico e a dificuldade no diagnóstico e tratamento tornam esta doença extremamente perigosa para o paciente.
O que é TELA
Tromboebolismo é um bloqueio do lúmen de um vaso sanguíneo por um coágulo sanguíneo, um trombo. E no caso da embolia pulmonar, cuja clínica, cujo diagnóstico e tratamento serão discutidos na publicação, esse bloqueio ocorre nas artérias da circulação pulmonar. O trombo entra na artéria pulmonar através das veias da circulação sistêmica. Em 95-98% do PE maciço, um grande trombo é formado nas veias das pernas ou na pelve pequena, e apenas em 2-3% - nas veias da metade superior do corpo e na piscina das veias jugulares. No caso de EP recorrente, muitos pequenos coágulos sanguíneos se formam nas cavidades do coração. Isso é mais comum com fibrilação atrial ou tromboendocardite do coração direito.
A embolia pulmonar é uma síndrome clínica, um conjunto de sintomas resultantes da entrada de um coágulo de sangue nas artérias da circulação pulmonar. Esta é uma doença extremamente fatal que se desenvolve e prossegue de repente. Distinguir entre EP maciça, submaciça e recorrente, bem como infarto-pneumonia - uma consequência da EP ativa. No primeiro caso, o trombo é tão grande que bloqueia a artéria pulmonar no local de sua bifurcação ou proximalmente.
A embolia pulmonar submaciça se desenvolve como resultado da obstrução da artéria pulmonar lobar, e recorrente - como resultado da embolia frequente de pequenos coágulos sanguíneos que bloqueiam o lúmen das artérias de pequeno diâmetro. No caso de EP maciça e submaciça, o quadro clínico (doravante denominado clínica) é brilhante e se desenvolve imediatamente, podendo a doença levar à morte súbita. A EP recorrente é caracterizada por um aumento gradual da f alta de ar ao longo de vários dias e o desenvolvimento de tosse, às vezes tossindo uma pequena quantidade de sangue.
Padrões de desenvolvimento de PE
Para o desenvolvimento de PE, basta ter uma fonte de trombose em qualquer parte do leito venoso da circulação sistêmica ou nas partes direitas do coração. Ocasionalmente, trombos durante o movimento paradoxal através da janela oval aberta do septo interatrial também podem entrar pelo átrio esquerdo. Então, mesmo com endocardite à esquerda, o desenvolvimento de EP é possível, embora tais situações sejam extremamente raras e consideradas casuísticas. E para fornecer informações inequívocas que não causem discrepâncias e não induzam o paciente em erro, esta publicação não abordará o tema do movimento paradoxal de coágulos sanguíneos do coração esquerdo.
Assim que um trombo móvel se forma nas veias da circulação sistêmica ou no coração direito, há grande probabilidade de seu desvio para a artéria pulmonar. A fonte mais comum de coágulos sanguíneos são as varizes das extremidades inferiores e da pequena pélvis. Na região das válvulas venosas, devido à estagnação do sangue, forma-se gradualmente um trombo parietal, que inicialmente se fixa ao revestimento subendotelial da veia. À medida que cresce, parte do coágulo se desprende e viaja para o lado direito do coração e dos pulmões, onde causa tromboembolismo da artéria pulmonar ou de seus ramos.
Mecanismo para o desenvolvimento do TELA
Através do átrio direito e ventrículo direito, o trombo entra no tronco da artéria pulmonar. Aqui irrita os receptores, causando reflexos pulmonares-cardíacos: aumento da frequência cardíaca, aumento do volume minuto da circulação sanguínea. Ou seja, a um sinal sobre irritação de receptoresartéria pulmonar, o corpo responde com um aumento da atividade cardíaca, o que é necessário para empurrar o trombo para seções mais estreitas do leito arterial e minimizar as consequências do desastre. Esse complexo de distúrbios já é chamado de embolia pulmonar, cujos sintomas e gravidade dependem linearmente do tamanho do trombo.
Em uma determinada área da bacia pulmonar, apesar das tentativas do sistema cardiovascular de empurrar ainda mais o coágulo, este certamente ficará preso. Como resultado, o arterioloespasmo sistêmico se desenvolve instantaneamente, o fluxo sanguíneo na área afetada do pulmão é bloqueado. Com EP maciça, é impossível empurrar um grande trombo para uma artéria de pequeno calibre e, portanto, desenvolve-se uma obstrução total.
Como resultado, o suprimento de sangue para as principais partes da circulação pulmonar é bloqueado e, portanto, o sangue oxigenado não flui para as partes esquerdas do coração - desenvolve-se um colapso da circulação sistêmica. O paciente perde a consciência instantaneamente devido a hipóxia cerebral e choque, atividade arrítmica do coração é provocada, extrassístole ventricular se desenvolve ou fibrilação ventricular começa.
Sinais de embolia maciça e submaciça
O exemplo acima mostra uma embolia pulmonar grave que raramente é tratada. Via de regra, tais situações clínicas ocorrem em pacientes pós-operatórios ou imobilizados de longa duração após a primeira colocação em pé. Externamente, é assim: o paciente fica de pé, por causa do qualo fluxo venoso das veias das extremidades inferiores é acelerado e a separação do trombo é provocada. Ele percorre a veia cava inferior e causa uma embolia pulmonar.
O paciente grita de dor e choque, perde a consciência e cai, desenvolve fibrilação ventricular, a respiração para, ocorre a morte clínica. Como regra, é muito difícil interromper a fibrilação ventricular na EP, pois está associada à hipóxia miocárdica. Sua eliminação com embolia maciça é quase impossível, razão pela qual é impossível ajudar o paciente com obstrução total e desenvolvimento de arritmia mesmo com diagnóstico imediato e início da terapia. Além disso, a taxa de desenvolvimento de arritmias é tão alta que a morte clínica se desenvolve antes mesmo que as pessoas na mesma sala com o paciente tenham tempo de pedir ajuda.
Subtotal PE
No caso de PE subtotal, a taxa de desenvolvimento de sintomas é muito menor, mas isso não reduz o risco de vida. Aqui, o ramo da artéria pulmonar lobar está obstruído e, portanto, inicialmente o volume da lesão é muito menor. O paciente não perde a consciência abruptamente e a arritmia não se desenvolve repentinamente. No entanto, devido ao desenvolvimento de reações reflexas de arterioloespasmo e ao aparecimento de sintomas de choque, a condição do paciente se deteriora acentuadamente, desenvolve f alta de ar grave e aumenta a gravidade da insuficiência cardíaca e respiratória aguda.
Se a embolia pulmonar não for tratada e a trombólise não for possível, a chance de morte é de aproximadamente95-100%. Os familiares do paciente devem entender que esse paciente precisa de terapia trombolítica de emergência e, portanto, é impossível adiar o contato com o SME. Para efeito de comparação, com tromboembolismo dos ramos da artéria pulmonar, onde os vasos de pequeno calibre são obturados, o paciente pode sobreviver sem assistência médica.
Para sobreviver, porque não estamos falando de uma recuperação rápida, mas de sobrevivência com distúrbios atuais nos sistemas cardiovascular e respiratório. A gravidade de sua condição aumentará gradualmente à medida que a f alta de ar, a hemoptise e o desenvolvimento de pneumonia por infarto piorarem. Se esses sintomas aparecerem, você deve contatar imediatamente o pronto-socorro de um hospital ou uma ambulância.
Causas de PE
Qualquer fenômeno que provoque o desenvolvimento de trombose das veias das extremidades inferiores ou da pequena pelve, bem como a formação de pequenos coágulos sanguíneos no átrio direito ou na válvula atrioventricular direita, pode causar embolia pulmonar. As causas da PE são as seguintes:
- doença varicosa das pernas com flebotrombose, tromboflebite aguda sem tomar anticoagulantes;
- fibrilação atrial paroxística ou permanente sem terapia anticoagulante;
- endocardite infecciosa do coração direito;
- imobilização prolongada do paciente;
- cirurgia traumática;
- anticoncepcionais orais de longa duração;
- câncer dos rins, metástases na veia cava inferior e veia renal, doenças oncohematológicas;
- hipercoagulação,trombofilia, DIC;
- fraturas recentes da pelve ou dos ossos tubulares do corpo;
- gravidez e parto;
- obesidade, síndrome metabólica, diabetes mellitus;
- tabagismo, pressão alta, vida sedentária.
Esses motivos podem levar à embolia pulmonar. O diagnóstico e o tratamento dessas doenças, assim como o uso de anticoagulantes, podem eliminar ou reduzir significativamente o risco de EP. Por exemplo, os padrões para o tratamento de fraturas durante a reabilitação após sua fusão, bem como após operações cirúrgicas e parto, incluem anticoagulantes.
Esses medicamentos também são indicados para fibrilação atrial e endocardite infecciosa com vegetações nas válvulas cardíacas. Tais condições geralmente causam tromboembolismo de pequenos ramos da artéria pulmonar, em vez de EP maciço e submaciço. No entanto, estas ainda são doenças graves que requerem atenção médica. Os medicamentos mais eficazes para a prevenção são os novos anticoagulantes orais (NOACs). Eles não requerem controle de INR. Eles também têm um efeito anticoagulante permanente independente da nutrição, como é o caso da Varfarina.
Diagnóstico pré-hospitalar
Independentemente da qualificação do pessoal médico em embolia pulmonar maciça, a clínica, diagnóstico e tratamento podem caber nos primeiros 30 minutos, especialmente no caso de desenvolvimento rápido de arritmia e morte clínica. Então o paciente morre rapidamente,embora o diagnóstico em si não seja duvidoso. Muitas vezes, a EP é detectada no estágio SMP, e os principais sintomas diagnósticos são:
- queixas de dores súbitas e fortes em forma de "punhal" no peito, após as quais o paciente grita e às vezes cai inconsciente;
- dramaticamente apareceu f alta de ar, sensação severa de f alta de ar e aperto no peito;
- aumento da frequência cardíaca com o desenvolvimento de dor no coração, contração não rítmica do coração;
- aparecimento repentino da primeira tosse seca no contexto de plena saúde e depois com expectoração com sangue;
- cianose repentinamente desenvolvida (cor azulada) dos lábios, tez cinzenta (terrosa), inchaço das veias do pescoço;
- diminuição da pressão arterial com aumento maciço ou acentuado da pressão arterial com EP submaciça e recorrente, desmaio ou perda de consciência.
O principal objetivo do diagnóstico com tais sintomas é a exclusão de infarto do miocárdio. Se o ECG não mostrar sinais de infarto transmural, então com alto grau de probabilidade a condição atual deve ser interpretada como EP e cuidados de emergência apropriados devem ser fornecidos. Com PE, o ECG pode mostrar: inversão da onda T e o aparecimento de uma onda Q na derivação III, o aparecimento de uma onda S na derivação I. Um dos critérios diagnósticos é a expansão da onda P e o crescimento de sua tensão no segmento inicial. Além disso, as alterações do ECG são "voláteis", ou seja, podem mudar em um curto período de tempo, o que confirma indiretamente a EP e reduz o número de critérios convincentes a favor do infarto do miocárdio.
Na embolia pulmonar recorrente, os sintomas, tratamento e diagnóstico são um pouco diferentes, o que está associado a uma lesão bem menor. Por exemplo, se com EP maciço, o tamanho do trombo é de aproximadamente 8-10 mm de largura e de 5-6 a 20 cm de comprimento, então com EP recorrente, muitos pequenos coágulos de 1-3 mm de tamanho entram no pulmão. Por causa disso, os sintomas são muito piores e incluem f alta de ar leve a moderada, tosse, às vezes com uma pequena quantidade de sangue, hipertensão. Esses sintomas se acumulam com o tempo, imitando pneumonia ou angina progressiva, especialmente se não forem acompanhados de hemoptise.
Tratamento pré-hospitalar
O tratamento inclui oxigenoterapia com oxigênio a 100%, preferencialmente ventilação mecânica, alívio da dor narcótica (morfina ou fentanil, neuroleptanalgesia é permitido), terapia anticoagulante com heparina não fracionada 5.000-10.000 UI, trombólise com "Estreptoquinase 250.000 UI" com introdução preliminar de "Prednisolona 90 mg".
Além deste tratamento da embolia pulmonar, é necessária terapia de infusão e compensação para distúrbios existentes: desfibrilação para a arritmia correspondente e medicamentos cardiotônicos para hipotensão. O tratamento indicado é altamente eficaz, mas não ajudará a dissolver completamente o coágulo - é necessária a internação na unidade de terapia intensiva.
É importante entender que o custo de um erro pré-hospitalar pode não ser crítico para o prognóstico do paciente. Por exemplo, se aparecerem alterações no ECG,característica de um ataque cardíaco no contexto do desenvolvimento de PE, o alívio da dor narcótica e a terapia anticoagulante com medicamentos semelhantes também são indicados. Somente a nomeação de nitratos pode causar danos, o que acelerará a queda da pressão arterial.
O paciente e a equipe do EMS também precisam lembrar que em caso de infarto do miocárdio com pressão arterial baixa (menos de 100\50 mmHg) ou suspeita de EP, os nitratos não devem ser tomados. Assim, o cuidado de um paciente com EP é quase o mesmo que com infarto do miocárdio com insuficiência ventricular esquerda no contexto de hipotensão. Isso significa que um funcionário do EMS terá tempo adicional para diagnóstico com base no tratamento eficaz para EP.
Diagnóstico de PE na fase hospitalar
O diagnóstico e tratamento da embolia pulmonar na fase hospitalar é mais eficaz do que na fase pré-hospitalar. Em parte, esta é uma conclusão puramente estatística, pois devido ao tromboembolismo maciço, muitas vezes eles nem acabam em um hospital devido à alta mortalidade pré-hospitalar. E no caso de embolia pulmonar submaciça, pneumonia miocárdica e embolia pulmonar recorrente, a doença “dá tempo” para diagnóstico e tratamento de alta qualidade. Os sintomas identificados são semelhantes aos que ocorreram durante o diagnóstico na fase pré-hospitalar.
A exclusão de um ataque cardíaco no ECG e o aparecimento de sinais de sobrecarga das partes direitas do coração orientam imediatamente o médico na direção da embolia pulmonar. Para confirmar o diagnóstico, é realizado um raio-x, um teste laboratorial de emergência: uma análise quantitativa para D-dímeros, troponina T, CPK-MB, mioglobina. Com PEaumentou significativamente D-dímeros com um nível normal de troponina (um marcador de infarto do miocárdio).
O padrão-ouro para o diagnóstico de EP é o método raramente disponível de angiopneumografia ou varredura de perfusão. É capaz de confirmar ou refutar de forma confiável o diagnóstico de tromboembolismo, porém, tal estudo não é possível na maioria dos hospitais, ou devido à gravidade do quadro, o paciente morre antes de ser realizado. A assistência no diagnóstico também é fornecida por ecocardiografia, ultrassonografia das veias das extremidades inferiores, dopplerografia. O cateterismo atrial direito e o teste de pressão podem ser feitos no intraoperatório para confirmar a hipertensão pulmonar.
Terapia Hospitalar
O tratamento hospitalar da EP requer monitoramento cuidadoso da condição do paciente na unidade de terapia intensiva. Após a confirmação do diagnóstico, é necessário iniciar a terapia trombolítica com pró-ativadores de plasminogênio tecidual - Tenecteplase ou Alteplase. Estes são novos medicamentos trombolíticos, cuja principal vantagem é a ausência de esmagamento do coágulo. Eles a lisam em camadas, ao contrário da Estreptoquinase.
A terapia trombolítica (TLT) é projetada para dissolver o coágulo, se possível. No entanto, na impossibilidade de realizar a TLT, pode-se realizar a tromboextração cirúrgica - a operação mais difícil para o paciente em condições de circulação sanguínea autônoma, à qual se deve recorrer apenas nos casos em que o paciente certamente morrerá sem intervenção.
É importante notar que talo conceito de “tratamento de reforço auxiliar” popular entre a população do CIS simplesmente não pode existir nesta situação. Aqui é importante não interferir na equipe e seguir as recomendações médicas. A embolia pulmonar é uma doença que até recentemente no caso de embolia submaciça ou maciça era sempre fatal e incurável.
Todas as atividades no curso do tratamento agora visam a trombólise eficaz e terapia intensiva: oxigenoterapia adequada, suporte cardiotônico, terapia de infusão, nutrição parenteral. Aliás, PE é uma doença em que cada consulta é literalmente “escrito com sangue” devido à mortalidade total ocorrida anteriormente. Portanto, quaisquer experimentos do paciente e seus familiares, bem como transferências desmotivadas de departamentos e instituições de saúde, por insistência, devem ser excluídas.
