Legionella é um gênero de bactéria que pode causar pneumonia grave e alveolite em adultos. A primeira epidemia registrada remonta a 1976, quando 35 veteranos morreram na Filadélfia devido a pneumonia grave entre 4.400 participantes do Congresso da Legião Americana. Um total de 221 pessoas adoeceu e a taxa de mortalidade pela doença foi de 15,4%. Isso é legionelose. Os rickettsiologistas McDate e Shepard tentaram descobrir tudo sobre as causas, sintomas e tratamento desta doença. E após 6 meses a partir do momento do surto da doença, o patógeno foi identificado e encontradas medidas para combatê-lo.
Caracterização microbiológica do patógeno
Como os cientistas descobriram mais tarde, o agente causador é a bactéria Legionella pneumophila. Pertence à categoria de anaeróbios que podem existir em um ambiente sem oxigênio. Não forma esporos e cápsulas, o micróbio não possui parede celular forte e pertence a espécies gram-negativas. Ao mesmo tempo, a deficiência de seu metabolismo torna necessário buscar formas de sobrevivência associadas avida humana.
Em primeiro lugar, a legionella é um parasita intracelular, onde está bem protegida do sistema imunológico. Em segundo lugar, a legionella “espera” por uma pessoa em lugares inesperados para ela, onde ela se sente confortável - no chuveiro, na piscina, em quartos e carros equipados com aparelhos de ar condicionado. Água quente e tubos de metal permitem que as bactérias se multipliquem. Eles também coabitam ativamente com cianobactérias em reservatórios quentes e tubulações com água morna. Por esta razão, cerca de 16% de todas as pneumonias envolvem uma ou mais espécies de Legionella.
No total, existem cerca de 50 cepas de bactérias deste gênero, pertencentes à série tasonômica de organismos pneumotrópicos do gênero Legionella. Eles também provocam legionelose (ou doença dos legionários), cujas causas, sintomas e regimes de tratamento competentes já são conhecidos. Agora há informações suficientes sobre a propagação da infecção, as características da interação do patógeno com o corpo, bem como o desenvolvimento da doença. Também permite tentativas de reduzir a mortalidade por pneumonia por legionella e alveolite.
Recursos de incidência e distribuição
Com uma doença como a legionelose, os sintomas e a gravidade da doença dependem das características do próprio organismo. Com eficácia suficiente da proteção imunológica, uma pessoa, mesmo com contato repetido, pode não ficar doente. No entanto, com a diminuição de suas funções, a probabilidade de infecção muitas vezesaumenta. Além disso, em pacientes com imunodeficiências, incluindo aquelas causadas pela infecção pelo HIV, os sintomas da legionelose são muito mais pronunciados e o período da doença é mais longo.
A bactéria entra no corpo através do sistema respiratório e através de feridas. O primeiro tipo é a gota respiratória. A possibilidade de propagação da legionella com gotículas de água fornece suas características epidemiológicas. Basicamente, todas as pessoas da equipe que trabalham na mesma sala ficam doentes se sua imunidade for reduzida. A rota de contato é mais rara, embora não seja excluída. Nesse caso, os sintomas da legionelose aparecem localmente, ou seja, na área da ferida ou dano à pele e sistemicamente - sinais de intoxicação.
Os padrões de morbidade estão associados não apenas às características da imunidade, mas também às características da idade de um grupo de pessoas. Foi determinado que os homens com 40 anos ou mais são mais frequentemente e mais gravemente doentes. Mulheres e crianças adoecem com menos frequência. Esse recurso permite distinguir pneumonia por legionella de micoplasma. Os micoplasmas são mais propensos a afetar os jovens, independentemente do sexo.
Curso clínico da infecção por Legionella
Com uma doença como a legionelose, os sintomas não aparecem no momento do contato inicial, mas após o período de incubação. Deve durar cerca de 2-10 dias: durante um determinado período de tempo, a legionella se multiplica no corpo, mas a atividade dos processos patológicos é baixa, o que causa sinais menores (subclínicos). A infecção prossegue por um caminho fácil, caracterizado por uma síndrome semelhante à gripe, ou como um tipo de pneumonia com graveslesões do trato respiratório.
O primeiro tipo de legionelose está associado a boas habilidades de proteção do corpo. Como resultado do contato com a infecção, a legionelose respiratória aguda se desenvolve de acordo com o tipo de bronquite. Este tipo de curso clínico é chamado de febre de Pontiac. O segundo tipo de curso da doença é a pneumonia por legionella. É mais grave e tem alta taxa de mortalidade.
Vale a pena notar que a febre de Pontiac não é uma doença menos grave, é apenas uma legionelose menos perigosa. A doença do legionário (os sintomas da doença são idênticos aos de outras pneumonias atípicas) é uma manifestação de pneumonia grave por legionella, que muitas vezes leva à morte do doente.
Na classificação, também vale destacar a legionelose, cujos sintomas são os mais graves. Isso é alveolite - uma forma mais grave de pneumonia, que aumenta a intoxicação do corpo e reduz a probabilidade de recuperação. Também vale destacar duas formas de legionelose, dependendo do local de ocorrência. Trata-se de legionelose nosocomial e esporádica, ou seja, fora do hospital. O diagnóstico de legionelose nosocomial só é válido se os sinais clínicos aparecerem 2 ou mais dias após a admissão no setor de internação.
Caracterização dos sintomas da febre de Pontiac
Febre de Pontiac é um exemplo de uma doença leve conhecida como legionelose. Os sintomas de legionelose desta natureza assemelham-se a gripe ou parainfluenza grave: o paciente está preocupado com altatemperatura (38-39 graus), que aparece aproximadamente 36 horas após o contato inicial com a infecção. Músculos intensos e dores de cabeça também se desenvolvem, uma tosse seca começa. Ocasionalmente, especialmente com febre acima de 38 graus, o vômito se desenvolve.
Contra o pano de fundo do aumento da temperatura, os sintomas que acompanham são perturbadores: sede, boca seca, diminuição da quantidade de urina. A dor torácica também aparece, embora esse sintoma esteja mais associado à pneumonia por legionella afetando a pleura do que à febre de Pontiac. Ocasionalmente, no contexto de intoxicação, fotofobia, pensamento e concentração prejudicados aparecem, embora após a recuperação, como regra, não haja complicações neurológicas.
Vale ress altar como a legionelose se manifesta: os sintomas não são imediatamente perceptíveis, assim como o momento do primeiro contato com a infecção. E assim que patógenos suficientes se acumulam no corpo, eles aparecem. Parece ao paciente que todos os sinais clínicos apareceram sem predecessores, ou seja, no contexto da saúde completa. Isso faz seus próprios ajustes e pode se tornar a base para um diagnóstico injustificado de meningite, porque essa doença também começa como uma gripe.
Sintomas da Legionella Pneumonia
Muitos sintomas de legionelose, doença do legionário, aparecem antecipadamente, antes da manifestação, porque no contexto de distúrbios imunológicos, o período de incubação pode durar até 3 semanas. Esse período é chamado de período prodrômico e se manifesta por sinais comuns: presença de febre leve,fraqueza nos músculos, sudorese e f alta de ar com pouco esforço, tosse. No entanto, na maioria das vezes o período de incubação é de apenas 2 a 10 dias. Então, todos os sintomas aparecem sem um período prodrômico, ou seja, também no contexto de saúde plena, como no caso da febre de Pontiac.
Com uma doença como a pneumonia por legionella (legionella), os sintomas e suas características não dependem mais da reatividade imunológica e resistência física do paciente. A doença é grave e pode levar à morte. Inicialmente, a febre aparece em torno de + 39-40 graus, o que pode não ocorrer se o paciente estiver doente com imunodeficiência associada ao HIV ou à terapia citostática. Com febre, tosse e peso no peito aparecem imediatamente. Inicialmente, a tosse é apenas seca e o escarro não sai.
Ao mesmo tempo, a dor no peito começa a incomodar quase imediatamente, pois a infecção (legionela) provoca o aparecimento de derrame fibrinoso na cavidade pleural e nos alvéolos. É por isso que toda legionelose é perigosa: os sintomas, diagnóstico, tratamento e prognóstico também são duvidosos por causa disso. Juntamente com esses sinais da doença, o paciente desenvolve f alta de ar, choque infeccioso-tóxico, alcalose respiratória, que agravam os principais sintomas e reduzem as habilidades regenerativas do corpo.
Características comuns do diagnóstico de legionelose
Com uma infecção como a legionelose, o diagnóstico e o tratamento têm suas próprias dificuldades. Primeiro, sem equipamento de cromatografia ou ELISA, é quase impossível determinar com segurança o patógeno. Em segundo lugar, mesmo com sua presença, o isolamento da legionella do escarro é difícil. Terceiro, sem a capacidade de determinar com segurança as bactérias que causaram a doença, o médico é forçado a usar antibióticos beta-lactâmicos como terapia antimicrobiana empírica.
Legionella é resistente à maioria dos beta-lactâmicos devido à sua localização intracelular no corpo. Isso também reduz a eficácia da imunidade no combate à infecção e aumenta a quantidade de toxinas que têm um efeito prejudicial sistêmico. Portanto, o diagnóstico deve ser o mais rápido possível. Se não houver possibilidade de confirmação laboratorial do patógeno legionella, o médico é obrigado a prescrever um regime de tratamento empírico com antibióticos macrolídeos ou fluoroquinolonas.
Diagnóstico físico de pneumonia por legionella
É praticamente impossível reconhecer a doença imediatamente, devido à sua frequência relativamente baixa. Além disso, existem cerca de 10 infecções que se assemelham a legionelose durante os períodos iniciais. Os sintomas e o tratamento da legionelose por esse motivo começam com um esquema empírico - a nomeação de dois ou mais antibióticos de amplo espectro com a cobertura máxima dos gêneros de microrganismos. O diagnóstico físico também é realizado aqui, com base na avaliação de dados que podem ser obtidos a partir de um simples exame do paciente.
O primeiro critério para legionelose é a febre, embora não seja específico. No primeiro contato com o paciente, uma piora rapidamente progressiva do bem-estar e um aumento da f alta de ar, às vezes até 40 respirações por minuto, são notáveis. Imediatamente perturbado por tosse sem expectoração. O paciente respira fundo, mas depois começa a poupar o tórax devido ao desenvolvimento de pleurisia. Com legionelose, a pleurisia se desenvolve mais rapidamente do que com pneumonia pneumocócica.
Características auscultatórias da legionelose
Além disso, um sinal físico é a presença de alterações auscultatórias. A sibilância afeta grandes áreas do pulmão, geralmente todo o lobo. Além disso, se a legionelose for avaliada puramente mecanicamente, as causas, sintomas, diagnóstico e tratamento serão mais óbvios. A questão é esta: principalmente os lobos inferiores são afetados, e mais frequentemente um deles. Esquerda - devido ao fato de seu brônquio lobar ser estreito e se ramificar do brônquio principal em um ângulo, ele sofre com menos frequência. O lobo inferior direito é caracterizado pela presença de um brônquio lobar largo e curto, estendendo-se quase em linha reta a partir do brônquio principal. É aqui que os poluentes entram com mais frequência do que no lobo inferior esquerdo, embora isso seja apenas uma estatística e não possa ser uma regra absoluta.
O exame físico revela crepitação. É mais frequentemente bilateral, o que acontece com pouca frequência. Deve ser distinguido de pequenos estertores borbulhantes úmidos congestivos, que são ouvidos na insuficiência cardíaca crônica com sinais de retenção de líquidos nos pulmões. No entanto, o diagnóstico não pode ser construído apenas com dados físicos. Precisa ser complementado com estudos instrumentais e laboratoriais.
Diagnóstico instrumental de pneumonia
As duas modalidades de imagem mais valiosas são a broncoscopia e a radiografia. O segundo método é mais comumente disponível, o que permite obterimagem do tecido torácico, incluindo áreas inflamadas. Na radiografia em projeção frontal, nota-se uma sombra focal bastante grande, que claramente não corresponde ao tamanho do foco esperado após a ausculta.
Na foto, essas áreas de inflamação são mais amplas, às vezes existem várias delas ou se fundem umas com as outras. Menos frequentemente, as sobreposições de fibrina pleural são vistas na área do local da inflamação da legionela. Ao mesmo tempo, na fase em que a radiografia já confirmou que o paciente tem inflamação do tecido pulmonar, o médico pode ainda não assumir a presença de legionella.
A broncoscopia é um método menos valioso, embora ainda tenha algum significado. É importante para o diagnóstico diferencial. Com sua ajuda, é permitido fazer uma lavagem broncoalveolar e isolar o micróbio que causou a pneumonia. Claro, existem algumas contra-indicações para a broncoscopia, uma das quais é a gravidade da condição do paciente.
Métodos de diagnóstico laboratorial
O padrão ouro para o diagnóstico de doenças infecciosas é a bacterioscopia, isolamento da bactéria e seu cultivo. Por meio do método, fica comprovado que o micróbio patogênico existe no corpo humano e seu estado atual se deve a isso. Mas no caso da legionelose, a bacterioscopia é praticamente impossível, porque junto com a legionella, outros organismos também entram no esfregaço, o que pode causar pneumonia por conta própria ou agravar seu curso. Portanto, cromatografia e imunoensaio enzimático são mais usados.
Tratamentopneumonia por legionella e febre de Pontiac
Os protocolos existentes do Ministério da Saúde e as diretrizes clínicas para pneumologia indicam que a bronquite e a pneumonia devem ser tratadas com dois tipos de antimicrobianos de amplo espectro. Uma delas é a aminopenicilina ou uma cefalosporina. O segundo tipo de antibiótico é um macrolídeo. A relevância do primeiro é justificada pela probabilidade da presença de uma microflora acompanhante, enquanto os macrolídeos são ativos contra a Legionella.
Acredita-se que além dos macrolídeos ("Midecamicina", "Azitromicina", "Eritromicina", "Claritromicina"), as fluoroquinolonas com rifampicina também são ativas contra a Legionella. Entre as fluoroquinolonas, dá-se preferência a Ciprofloxacina, Ofloxacina, Moxifloxacina, Gatifloxacina, Levofloxacina. Ocasionalmente, "Rifampicina" e "Doxiciclina" podem ser usadas. A seguinte combinação de medicamentos é prescrita:
- representante do grupo beta-lactâmico como elemento do esquema empírico - "Ceftriaxona" 1 grama intramuscular duas vezes ao dia após 12 horas;
- macrólido oral (Azitromicina 500 uma vez ao dia ou Eritromicina 500 6 vezes ao dia, ou Claritromicina 500 duas vezes ao dia, ou Midecamicina 400 3-4 vezes ao dia);
- fluoroquinolonas quando as duas classes anteriores de medicamentos são ineficazes ("Ciprofloxacina 400" por via intravenosa 2-3 vezes ao dia, "Levofloxacina 500" por via oral uma vez ao dia, "Moxifloxacina 400" uma vez ao dia).
Como você pode ver, os medicamentos de primeira linha sãomacrolídeos. No entanto, devido ao fato de apenas suprimirem a atividade vital da bactéria, deixando-a viva (bacteriostáticos), recomenda-se o uso de fluoroquinolonas se houver suspeita de legionelose ou outra pneumonia atípica. Macrolídeos apenas em altas doses, e apenas alguns deles (Midecamicina e Roxitromicina) são capazes de ter efeito bactericida. Mesmo quando um regime de terapia antimicrobiana equilibrada e competente é prescrito, o paciente precisa de suporte de ventilação mecânica, bem como terapia de infusão para corrigir o choque tóxico.
Muitas vezes, esse tratamento é realizado na unidade de terapia intensiva, onde o paciente permanece por 3-5 dias até que o quadro se estabilize. Em seguida, o tratamento é realizado no departamento de doenças infecciosas ou em pneumologia. Além disso, a recuperação não se correlaciona com os resultados da radiografia: sombras infiltrativas permanecem nas imagens por cerca de um mês ou mais. E todo o tratamento da pneumonia por legionella dura cerca de 20 dias ou mais. Após a alta, o paciente também terá que ser observado no dispensário, visitando o terapeuta local 4 vezes ao ano.
