Com certa frequência, o Ministério da Saúde emite regulamentos que contêm formulários de documentação médica. Eles são usados em todas as instituições de saúde que operam no sistema CHI. Por exemplo, o voucher ambulatorial (Formulário 025/y-11) foi aprovado por portaria em 2003. No entanto, no futuro, devido à liberação de outros atos jurídicos em anos diferentes, a forma do cupom também mudou.
Informações gerais
O atual despacho nº 834n, que entrou em vigor em 9 de março de 2015, contém formulários unificados que devem ser preenchidos pelas entidades médicas, incluindo o novo cupom ambulatorial, que substituiu o formulário 025-12/y" Cartão de Ambulatório". Além disso, este documento define o procedimento para seu preenchimento. A documentação mantida pelas instituições de saúde é considerada sua responsabilidade de acordo com a Lei Federal "Sobre os Fundamentos da Proteção da Saúde dos Cidadãos na Federação Russa". Médicoa documentação serve como a principal fonte de primeira informação sobre o atendimento ao paciente, ou seja, dados sobre:
- tratamento;
- pesquisas;
- atividades de reabilitação;
- reexame;
- emissão de vários certificados;
- e mais.
As organizações médicas privadas são obrigadas a preencher formulários, incluindo o comprovante unificado de ambulatório aprovado pelo despacho acima, somente se trabalharem no sistema MHI, que faz parte do seguro social estadual.
Departamento de Estatística Médica
Este departamento de uma instituição de saúde policlínica está trabalhando no processamento e coleta de documentos primários contábeis, com base nos quais elabora os relatórios necessários. Um dos principais é o cartão ambulatorial. O processamento, a triagem e a verificação são realizados diariamente por meio de programas de computador ou manualmente. Os relatórios sobre os resultados do trabalho da policlínica são compilados mensalmente, trimestralmente e no final do ano. Eles refletem informações, cuja fonte é o formulário 025-2 / y "Cupom estatístico de um paciente ambulatorial". Destina-se a corrigir os diagnósticos finais.
As seguintes informações são inseridas neste formulário para o indivíduo:
- Nome completo;
- endereço;
- gender;
- onde o paciente é observado (loja, pediátrica ou terapêutica);
- onde trabalha;
- onde ele mora;
- idade;
- se encaixa atualizadodiagnóstico, bem como uma marca se foi estabelecido na vida pela primeira vez;
- indica em qual tratamento (exame profilático, para marcação de tratamento, etc.) a doença foi detectada;
- em caso de lesão ou envenenamento, é necessário explicar se está relacionado ao trabalho no trabalho ou recebido em outro lugar (doméstico, esporte, escola, transporte rodoviário, outros);
- preencher data;
- assinatura da pessoa que digitou as informações.
Formulário 025-1/u “Cupom de Ambulatório”
Este formulário é um registro, é emitido pelas instituições de saúde que realizam consultas ambulatoriais. Preencha-o usando tecnologia de computador ou manualmente, trabalhadores médicos para cada indivíduo que se inscreveu na clínica. O procedimento de preenchimento e o formulário do próprio cupom são aprovados por ordem do Ministério da Saúde da Rússia. As informações para inserir informações no cupom são extraídas do prontuário médico, do histórico do desenvolvimento da criança, do cartão da mulher que deu à luz ou da gestante, bem como de outros documentos médicos. As informações são inseridas no cupom ou uma ou mais opções são selecionadas dentre as já disponíveis neste formulário. Não são permitidas abreviaturas na elaboração de um documento; todas as palavras devem ser escritas por extenso. Os nomes dos medicamentos podem ser escritos em latim.
Além disso, as seguintes informações são anotadas:
- detalhes do passaporte;
- em cada visita, a data em que o cupom foi aberto;
- sobre os benefícios disponíveis, incluindo informações sobre deficiência;
- número da apólice de seguro;
- emprego do indivíduo;
- objetivo, data da visita à unidade de saúde;
- código de diagnóstico de acordo com a CID-10, o próprio diagnóstico é prescrito;
- dados do médico que recebeu o paciente e prestou atendimento ambulatorial.
O médico é responsável pela confiabilidade e precisão do cupom. A exatidão do preenchimento do cupom é verificada por um médico envolvido em estatísticas. Se forem encontrados erros, o formulário é entregue ao médico para revisão. O cupom fica guardado na unidade de saúde por um ano.
Modelo de Cupom Ambulatorial
Ao preencher o formulário 025-1/y, as seguintes informações são inseridas ponto a ponto:
- Dia, mês, ano de tratamento em uma unidade de saúde. Essas informações são inseridas toda vez que o paciente visita a clínica.
- Se um indivíduo tem direito a um pacote social (assistência social estatal sob a forma de um conjunto de serviços sociais), é refletido o código do benefício com uma designação digital.
- Data de término do benefício concedido.
- Série, número da apólice e nome da clínica onde o paciente está segurado.
- SNILS.
- Detalhes do passaporte.
- Local de trabalho, serviço ou outro.
- Se o paciente for uma criança, anote o aluno ou pré-escolar, e também se ele frequenta o jardim de infância.
- Grupo de deficiência quando definido.
- Que tipo de assistência (primária especializada, assistência médica, etc.), por quem foi prestada (clínico geral, médico distrital, paramédico eoutros).
- Houve alguma emergência médica durante a visita.
- Quais médicos, incluindo subespecialistas, visitaram o indivíduo.
- Por qual motivo o paciente foi ao serviço de saúde.
- Diagnóstico (preliminar, principal, final).
- Medicamentos prescritos para cidadãos que recebem assistência social do Estado, ou seja, pacote social.
- Certificado de licença médica indicando o período de incapacidade para o trabalho.
- Nome completo do médico, seu código e especialidade.
Inserção de informações nos prontuários médicos primários
As policlínicas que recebem pacientes, além de levar em consideração os casos concluídos ocorridos durante o período de atendimento, preenchem uma ficha de atendimento ambulatorial. Casos concluídos significam uma certa quantidade de ações de tratamento, diagnóstico e reabilitação como resultado das quais:
- o paciente pode ser encaminhado para uma unidade de saúde especializada ou geral;
- remissão ou recuperação;
- morte de um indivíduo.
Até março de 2015, um voucher ambulatorial (025-12/a) era usado em todas as visitas a um paciente em todas as unidades de saúde. Atualmente, foi aprovado um novo formulário, no qual constam informações sobre o paciente, os serviços prestados por pessoal médico e paramédico, doenças ou lesões, prescrição preferencial de um medicamento, registro de dispensário ou incapacidade temporária. Além disso, é feita uma nota sobre qual doença está registrada emindivíduo: agudo, crônico ou detectado pela primeira vez. Todos os diagnósticos são registrados em estrita conformidade com a Décima Revisão da Classificação Internacional de Doenças.
O processamento do formulário de cupom ambulatorial aprovado pelo Despacho nº 834n possibilita a constituição de cadastro e registro da população infantil e adulta, que é atendida no ambulatório. Graças ao processamento automatizado de documentos médicos estatísticos primários, é gerado um relatório para o ano anterior de trabalho, que contém informações sobre doenças registradas em pacientes e residentes na área de serviço da instituição policlínica. Além disso, são calculadas as taxas de incidência da população.
O conceito de diagnóstico final
O diagnóstico corrigido referente à consulta inicial é registrado pelo médico no prontuário do indivíduo, bem como na ficha de registro do diagnóstico final. Registradas pela primeira vez, as doenças crônicas ou aquelas que ocorrem em um indivíduo várias vezes ao ano, por exemplo, SARS, têm uma designação específica. Se o médico na primeira consulta não puder estabelecer um diagnóstico, apenas a data da consulta será indicada na ficha de registro de diagnóstico final. Além disso, em frente a ele, após tipos adicionais de exames, é inserido um diagnóstico refinado. Se forem detectadas várias doenças, elas também são registradas nesta ficha. As informações da ficha de diagnóstico final são inseridas no cupom estatístico de um ambulatório para registro dos diagnósticos finais. NOao final de cada mês, os cupons preenchidos são repassados aos estatísticos para a formação de laudos e cadastros de pacientes atendidos. De um cupom preenchido corretamente, são extraídas as seguintes informações para cada caso de atendimento em uma instituição do tipo ambulatorial:
- A finalidade para a qual o indivíduo se candidatou: consultivo, exame preventivo, observação de dispensário, tratamento e diagnóstico, médico e social, e muito mais.
- Periodicidade - primária, repetida.
- Quantos cuidados foram prestados diretamente na unidade de saúde e em casa.
O caso concluído é quando o objetivo da apelação foi alcançado. As informações no cupom estatístico de um paciente ambulatorial são inseridas diretamente pelo médico assistente. Fica armazenado em seu escritório até o momento em que um caso específico de atendimento seja concluído. Tal ordem disciplina o médico e o motiva a prestar assistência ativa ao paciente. Os chefes de departamento, analisando e verificando o preenchimento do cupom, controlam a qualidade da gestão do paciente. De particular interesse são os casos relacionados a doenças com mais de cinco consultas, ou casos com duração superior a um mês e aqueles que não foram concluídos.
Precisa manter formulários estatísticos
Para o planejamento das atividades relacionadas à proteção da saúde e à organização da assistência médica em uma instituição de saúde, o estudo e análise das populações de pacientes e morbidade geral é de grande importância. Portanto, nos formulários contábeis é necessáriosão inseridas informações sobre todos os processos patológicos que são identificados quando um indivíduo visita uma policlínica, independentemente de sua finalidade: vários tipos de exames, para fins médicos, etc.. Sua essência é a seguinte.
O diagnóstico estabelecido é inserido:
- cartão ambulatorial;
- lista de diagnósticos finais;
- formulário de comprovante ambulatorial, ou seja, comprovante estatístico.
Os registros disponíveis nas listas de diagnósticos atualizados proporcionam ao médico a oportunidade de conhecer doenças anteriormente transferidas, planejar medidas preventivas, incluindo exame clínico. O cupom estatístico é a documentação contábil primária. Com sua ajuda, estuda-se a morbidade geral (nível, natureza) dos indivíduos na área de serviço da policlínica. As regras básicas para preenchimento de cupons ambulatorial ou cupons estatísticos são as seguintes:
- O diagnóstico, que foi feito na primeira consulta e sem dúvidas, é registrado no ticket.
- O diagnóstico presuntivo não está sujeito a registro no cupom.
- Se o diagnóstico mudou, então a informação deve ser corrigida no cartão de estatísticas.
- Se um indivíduo tem vários diagnósticos, eles também são registrados no cupom. Além disso, cada patologia tem seu próprio bilhete.
- Doenças que são uma complicação de outras não estão sujeitas a registro. Apenas a doença subjacente é inserida. Por exemplo, a pneumonia surgiu no contexto da gripe. Apenas a gripe está inclusa no ingresso.
- Próximo aPela primeira vez diagnosticada, o médico coloca a seguinte designação: um sinal (+), e se a patologia já foi identificada anteriormente, um sinal (-) é colocado no cupom.
- As patologias crônicas são inseridas no cartão de estatísticas uma vez.
- Agudo - em cada detecção.
- Se o diagnóstico foi esclarecido em outra instituição médica, então é registrado na instituição onde o indivíduo é constantemente observado.
Os dados do passaporte do paciente são inseridos no cupom pela recepcionista, depois são transferidos para o médico. É importante lembrar que os hospitais não participam do preenchimento de cupons estatísticos. Essa responsabilidade é atribuída ao link da policlínica, onde atualmente é válido o formulário 025-1 / y "Cupom do paciente ambulatorial".
Incidência geral
Por trás desse conceito está a prevalência e frequência de todos os casos de doenças registrados pela primeira vez, para os quais os indivíduos se inscreveram em uma policlínica este ano. Para coletar e analisar informações sobre a incidência geral, as informações são extraídas de:
- do prontuário do paciente;
- stattalon de diagnósticos finais;
- cupom ambulatorial.
A documentação acima é preenchida em todas as policlínicas, incluindo ambulatórios em áreas rurais e urbanas. Deve-se notar que os cupons não são mantidos em organizações médicas especializadas, como organizações anti-tuberculose, oncológicas ou neuropsiquiátricas. NOdispensários que lidam com patologias da pele e venéreas, um cupom é preenchido apenas para indivíduos que sofrem de doenças da derme. As organizações médicas que operam no sistema CHI usam o formulário de comprovante ambulatorial, cujo formulário é aprovado por ordem do Ministério da Saúde da Federação Russa nº 834n.
Contém informações:
- sobre o paciente;
- sobre serviços prestados por trabalhadores médicos (médico e equipe paramédica);
- sobre condições traumáticas e doenças;
- observação do dispensário (inscrição);
- sobre incapacidade temporária;
- sobre obter uma receita gratuita.
Vários cupons podem ser emitidos para um caso de doença. Deve-se lembrar que os diagnósticos são inseridos na documentação em estrita conformidade com a Classificação Internacional.
Além disso, as seguintes informações são registradas:
- o curso e a natureza da patologia (pela primeira vez registrada, aguda, crônica, exacerbação);
- informações sobre o método de detecção da doença - em casa ou na recepção, durante um exame preventivo.
Vamos considerar as regras para preenchimento de cupom ambulatorial ao inserir informações nas colunas sobre o diagnóstico:
- O diagnóstico principal é aquele que motivou determinado recurso, é ele quem está inscrito para este recurso.
- De todas as doenças que causaram esse apelo, a mais grave é registrada, e todas as demais se enquadram na seção de comorbidades.
Por exemplo, um indivíduo procura terapia com uma patologia aguda, que por sua vez acompanha uma crônica. Neste caso, o principal é o primeiro e o segundo é o acompanhamento. Se o diagnóstico principal foi alterado, é preenchido um novo em vez do cupom ambulatorial originalmente emitido. Além disso, cada caso de doença registrado pela primeira vez é registrado em uma ficha de registro de diagnósticos esclarecidos. Os vouchers são preenchidos no final da consulta por um médico ou estatístico, dependendo da organização interna do trabalho de uma instituição de saúde.
Preenchimento e processamento automatizado
As informações no ticket ambulatorial são inseridas por todas as organizações médicas que utilizam o sistema de contabilidade para o caso de serviço concluído em suas atividades, o que significa a realização de uma certa quantidade de manipulações de diagnóstico e reabilitação, cujo resultado é diferente e é representado por: remissão, recuperação completa, encaminhamento a um hospital para tratamento, incluindo internação especializada, diurna ou 24 horas. A fatalidade também se enquadra no caso concluído.
O processamento de um bilhete ambulatorial por máquina, ou seja, automatizado, permite:
- Contabilidade e criação de cadastro vinculado a instituição específica para atendimento médico da população.
- Manutenção e contabilização da política CHI.
- Análise de diversas bases de dados por formas nosológicas.
- Formação e coleta de informações estatísticas sobre os serviços médicos prestados,medicamentos prescritos, caso concluído, etc.
- Sistema de pagamentos de cuidados médicos prestados na clínica.
O processamento do novo formulário, que substituiu o formulário de cupom ambulatorial 025-12/y, é realizado por meio de um sistema automatizado usando módulos especiais de software estatístico.
Estatísticas em ambulatórios
Nos ambulatórios, todos os problemas e condições relacionadas à saúde e que foram identificados quando um indivíduo contacta um médico estão sujeitos a codificação e registro obrigatórios. Sua contabilidade é realizada em documentos médicos especiais, chamados primários, as informações contidas neles sobre doenças ou outras condições que têm alguma relação com a saúde são transferidas para o escritório ou departamento de estatística médica de uma instituição policlínica. As regras para codificação e registro de morbidade em instituições que prestam atendimento ambulatorial são regulamentadas pela Classificação Internacional de Doenças da Décima Revisão, bem como instruções e documentos do Ministério da Saúde da Federação Russa. Os principais documentos contábeis da documentação médica primária incluem a forma de cupom ambulatorial. Com base nele e em outros formulários de relatórios, são desenvolvidos indicadores de relatórios estatísticos que são usados para analisar as atividades de um ambulatório.
Eles podem ser divididos nos seguintes grupos:
- equipe;
- volume de atendimento ambulatorial;
- sobrecarga da equipe médica;
- trabalho preventivo.
Uma amostra de ficha ambulatorial, bem como outra documentação médica, pode ser obtida junto às autoridades de saúde do assunto.
Quais informações de um tíquete ambulatorial são necessárias para um contador de uma organização médica
O serviço de contabilidade da unidade de saúde também participa da verificação da exatidão do cupom ambulatorial.
As seguintes linhas serão especialmente interessantes para um contador:
- Segunda e terceira, que contém informações sobre o médico que atendeu o indivíduo.
- A quarta, que reflete o tipo de pagamento pelo serviço prestado. Além disso, apenas uma fonte de pagamento deve ser marcada em um cupom. se houver mais, vários cupons serão preenchidos.
- Quinto, fornece informações sobre onde o serviço médico foi prestado.
- Sexto - o propósito pelo qual o indivíduo foi à clínica.
- Seventh - o resultado do tratamento, que é inserido após a última visita. Se esta linha não for preenchida, isso indica que o serviço não foi prestado, portanto, é impossível reduzir o lucro tributável das despesas diretas para este serviço.
- Nine - as informações contidas nesta linha são necessárias para o contador ao emitir o comprovante de pagamento do serviço.
- Twelfth - necessário para um especialista em contabilidade se o tratamento de nem todas as lesões for reembolsado pela seguradora.
Antes da emissão do pedidoMinistério da Saúde da Federação Russa nº 834n, instituições de saúde inseriram dados no cupom de um paciente ambulatorial (025-12 / y). Atualmente, o formulário válido é 025-1/y. Assim, é desejável que o serviço de contabilidade tenha conhecimento de quais informações estão inseridas no cupom e como utilizar essas informações corretamente.
O que acontece se você não preencher os documentos médicos primários, em particular, um cupom ambulatorial?
Ao receber dinheiro dos pacientes, a instituição de saúde deve comprovar que se trata de renda pelos serviços médicos prestados. Somente neste caso, a receita é reduzida pelo valor dos custos associados à prestação de serviços. É possível confirmar o facto da sua prestação através de um contrato celebrado entre o particular e a clínica; ou se o serviço for prestado no âmbito de um seguro médico obrigatório, então sob um acordo com uma organização de seguros. De acordo com as conclusões dos advogados, um contrato é uma declaração de intenção de prestação de um serviço, devendo o fato real de sua prestação ser comprovado por documentos especiais.
O único documento que comprova a efetiva prestação de serviços médicos é o boletim ambulatorial. No caso de um acordo com uma seguradora, este será um ato de aceitação dos serviços. Assim, se não houver cupom, o fisco considerará o dinheiro recebido da pessoa física como gratuito e não o incluirá nas despesas de cálculo do imposto de renda, ou seja, não levará em consideração os custos de prestação de serviços médicos.
