Ao longo das últimas décadas, houve um progresso significativo no estudo das características biológicas do sistema de macrófagos, que é considerado um filtro biológico do sangue e da linfa, auxilia na remoção de microrganismos, células afetadas por tumor e vírus infectados, toxinas, metabólitos, resíduos de drogas.
A síndrome hemofagocítica como forma nosológica inclui um grupo de condições patológicas adquiridas e congênitas, que se baseiam na desregulação da resposta imune a anomalias na ativação de linfócitos T citotóxicos e macrófagos e na ocorrência de danos aos afetados órgãos inflamatórios mediados por eles.
Conceito Básico
O conceito de "hemofagocitose" significa o fenômeno patomorfológico de fagocitose de elementos sanguíneos maduros moldados por macrófagos teciduais. Esse fenômeno é bastante comum e não é considerado sinônimo de linfo-histiocitose do tipo hemofagocítico como forma nosológica.
A atenção a essa patologia na prática clínica dos infectologistas se deve ao fato de que, na fase diagnóstica, os pacientes com formas hereditárias tradicionais de linfo-histiocitose hemofagocítica, devido às peculiaridades de sua apresentação médica, são frequentemente observados em hospitais de doenças infecciosas com diagnósticos idênticos, como, por exemplo, infecção intrauterina ou um processo associado à sepse e muitas vezes um atraso perigosamente longo no verdadeiro diagnóstico.
Por outro lado, o curso de muitas infecções banais pode ser complicado pelo desenvolvimento de uma síndrome hemofagocítica secundária com risco de vida. Requer, além do tratamento etiotrópico padrão, terapia imunossupressora e imunomoduladora, que deve ter como objetivo controlar a ativação patológica da resposta imune. De acordo com a classificação adotada pela Society for the Study of Histiocytosis, a linfohistiocitose hemofagocítica é classificada como uma doença com quadro clínico variável.
Primárias, ou seja, síndromes hemofagocíticas hereditáriamente determinadas incluem linfo-histiocitose familiar e algumas imunodeficiências primárias raras. As secundárias incluem formas que se desenvolvem no contexto de fenômenos tumorais, infecciosos e patológicos autoimunes.
Ress alte-se que, à medida que se estudam os mecanismos moleculares de ocorrência da patologia, a linha entre o determinado geneticamente e oa linfo-histiocitose secundária perde significativamente a clareza.
Como a síndrome hemofagocítica se manifesta em adultos e crianças?
Sintomáticos
O quadro clínico da doença é caracterizado por febre prolongada, refratária aos antibacterianos, esplenomegalia, síndrome hemorrágica, síndrome edematosa, hepatomegalia, sinais de lesão do SNC. O processo patológico na maioria dos casos começa de forma extremamente aguda. O gatilho para a manifestação clínica da patologia é uma infecção banal.
O desenvolvimento psicomotor e físico do paciente até o aparecimento da síndrome hemofagocítica na maioria dos casos não sofre. Na fase inicial do exame, muitas vezes é diagnosticada infecção intrauterina, ou (nos estágios posteriores do desenvolvimento da doença) meningoencefalite ou sepse. Febre intratável e manifestações de intoxicação são o principal motivo de internação no hospital do hospital de doenças infecciosas, onde os exames diagnósticos muitas vezes podem confirmar a infecção pelo patógeno mais comum por meio de métodos laboratoriais. A indicação de tratamento etiotrópico não leva a melhora significativa do quadro do paciente.
A normalização temporária do quadro pode ser observada com a indicação de corticosteróides de acordo com a gravidade do quadro. No entanto, a febre geralmente persiste, a hepatoesplenomegalia progride, a síndrome hemorrágica começa a aparecer, os sintomas neurológicos aumentam significativamente e incluem irritabilidade grave, vômitos, recusa emcomer, convulsões, sintomas meníngeos.
Em alguns casos, o início do processo patológico passa sob a forma de encefalomielite isolada, encefalite e crises recorrentes levam à formação de um déficit neurológico estável. Via de regra, as manifestações clínicas da síndrome hemofagocítica em crianças e adultos são complementadas por alterações características nos parâmetros laboratoriais, que necessariamente incluem citopenia sanguínea periférica, envolvendo dois ou mais ramos da hematopoiese.
Anemia e trombocitopenia
Na maioria dos casos, a anemia e a trombocitopenia são detectadas nos estágios iniciais da doença e, à medida que ela progride, desenvolve-se neutropenia e leucopenia. A ocorrência de coagulopatia também é característica, que se manifesta mais frequentemente por hipofibrinogenemia, um pouco menos frequentemente - na forma de hipocoagulação total.
Entre os valores de um exame bioquímico de sangue, são mais característicos hipoalbuminemia, hipertrigliceridemia, hiponatremia, níveis elevados de lactato desidrogenase e bilirrubina.
Ferritina aumentada
Também é bastante característico aumentar o teor de ferritina no soro, em alguns casos a níveis extremos (mais de 10.000 mcg/l). O exame laboratorial do líquido cefalorraquidiano revelou pleocitose monocítica e linfocítica moderada, com aumento dos níveis de proteínas.
Ao realizar um mielograma com coloração padrão, observa-se um quadro polimórfico na medula óssea commacrófagos ou monócitos, bem como os fenômenos de fagocitose em elementos celulares (eritrócitos, menos frequentemente plaquetas e leucócitos). A manifestação mais específica no estudo laboratorial da síndrome hemofagocítica é a diminuição da citotoxicidade das células NK.
Classificação
A linfohistiocitose hemofagocítica é categorizada como “H” na classificação moderna de histiocitose. Distinguem-se formas primárias desta doença, devido a defeitos genéticos conhecidos, e secundárias, que não estão associadas a uma anomalia genética hereditária.
Classificação completa desta patologia:
- síndrome primária: patologias hereditárias que levam ao desenvolvimento de HLH;
- HLH associado a um defeito na citotoxicidade de linfócitos;
- HLH associado a defeitos de ativação do inflamassoma;
- HLH associada a doenças hereditárias que afetam o desenvolvimento do processo inflamatório;
- formas familiares de IC com defeitos genéticos não identificados;
- síndrome hemofagocítica secundária associada à infecção;
- Vírus associado a HLH;
- HLH associado a infecções bacterianas;
- HFH associado a infecções fúngicas;
- HLH associado a infecções parasitárias;
- HLH, que está associado à malignidade;
- CHLH associado ao comportamento de quimioterapia (não associado ao início primário de malignidade);
- HLH associado ao desenvolvimento de doenças reumáticas;
- GLG,associado ao transplante;
- HLH, que está associado à ativação iatrogênica do sistema imunológico;
- síndrome de imunossupressão iatrogênica;
- síndrome hemofagocítica associada à sepse.
Procalcitonina
A procalcitonina é um composto que pertence às glicoproteínas do seu complexo proteína-carboidrato, que contém 116 aminoácidos. É um precursor da calcitonina, um composto hormonal produzido principalmente pelas células C na glândula tireóide.
A procalcitonina durante os processos metabólicos se decompõe em calcitonina, katacalcina e peptídeo terminal. Um aumento no nível deste composto é frequentemente observado no carcinoma de pulmão de pequenas células, o que indica sua formação não apenas na glândula tireóide. Além disso, o mais interessante é que a mudança na concentração de procalcitonina na síndrome hemofagocítica em crianças é especialmente pronunciada.
Esta é uma complicação presumivelmente fatal, que se baseia na desregulação da resposta imune como resultado de mutações em genes que controlam as funções citolíticas, levando à ativação defeituosa de monócitos citotóxicos, linfócitos T, macrófagos e o surgimento de uma resposta inflamatória sistêmica na criança. Esta doença pertence à categoria de histiocítica, que se desenvolve a partir de células da série de macrófagos. É extremamente importante realizar diagnósticos laboratoriais para detectar o nível de procalcitonina eoutros compostos específicos no sangue.
Síndrome secundária como se desenvolve?
A síndrome hemofagocítica secundária em crianças ocorre, via de regra, com infecções, patologias reumáticas, tumores malignos e em doenças oncohematológicas. Foi comprovada a associação da SHP de natureza secundária com diversos patógenos, que incluem tanto vírus (herpesvírus, HIV, influenza A, parvovírus B19, adenovírus), bactérias (micobactérias, salmonela, micoplasma, rickettsia, pneumococo), fungos e protozoário.
Herpervírus
Entre os vírus mais frequentemente associados à síndrome hemofagocítica secundária, os herpesvírus estão em primeiro lugar. Ao mesmo tempo, esta doença é capaz de mimetizar uma série de doenças infecciosas, como leishmaniose visceral, leptospirose e sepse.
O complexo HFS inclui esplenomegalia, febre, danos no SNC, hepatite, distúrbios de coagulação, citopenias, muitos marcadores bioquímicos. Os sinais acima são bastante inespecíficos, o que dificulta significativamente o diagnóstico dessa condição patológica, principalmente nos estágios iniciais, levando a um prognóstico de vida ambíguo, principalmente em pacientes imunocomprometidos.
Como a síndrome hemofagocítica secundária e primária é diagnosticada?
Diagnóstico
O diagnóstico primário da doença inclui a coleta de anamnese e queixas do paciente, bem como exame físico. Além disso, é realizado o diagnóstico laboratorial necessário, no qual é necessário esclarecerníveis sanguíneos das seguintes substâncias:
- bilirrubina direta e total;
- ALT/ACT;
- LDG;
- albumin;
- sódio;
- triglicerídeos;
- ferritina;
- ureia;
- creatinina.
Além disso, são necessários um coagulograma, estudos do líquido cefalorraquidiano, citometria, etc.
Diagnóstico instrumental
Diagnóstico instrumental inclui:
- RM do cérebro com contraste de gadolínio;
- CT pulmões;
- Ultrassom da cavidade abdominal;
- Raio X de tórax.
Saiba quais são as perspectivas para a síndrome hemofagocítica em crianças e adultos?
Tratamento
O objetivo do tratamento conservador é suprimir a resposta inflamatória, restaurar a função do órgão e realizar o transplante de células-tronco hematopoiéticas. O TCTH é o único método de terapia curativa. Em seguida, é realizada quimioterapia imunossupressora, associada ao uso de medicamentos: Dexametasona, Metotrexato, Prednisolona, Ciclospogrina A, etc.
A duração do tratamento da síndrome hemofagocítica e o estabelecimento das dosagens é realizado por um médico.
Transplante
Táticas modernas para o tratamento de formas hereditárias de linfohistiocitose incluem não apenas os métodos acima. O prognóstico da doença é significativamente melhorado com a implementação oportuna do transplante de umdoador relacionado. Com infecções bacterianas, virais e parasitárias que provocaram o aparecimento desta síndrome, a terapia antimicrobiana etiotrópica, infusões de altas doses de imunoglobulina e tratamento imunossupressor são implementados. Às vezes, um transplante de medula óssea é indicado.
Prognóstico para síndrome hemofagocítica
Isso está diretamente relacionado à negligência do processo patológico e de sua forma. A síndrome primária é muito mais difícil de tratar e as chances de recuperação são relativamente poucas. Um prognóstico extremamente negativo em crianças com formas congênitas da doença - com tratamento intempestivo e formas complexas de patologia, a taxa de mortalidade é muito alta.
