International Normalized Ratio (INR) é o teste de escolha para pacientes que tomam antagonistas da vitamina K. É usado para determinar o risco de sangramento ou uma condição de coagulação. Atualmente, dispositivos especiais são usados em todo o mundo para determinar a proporção normalizada internacional.
Tempo de protrombina
O anticoagulante oral Varfarina (também chamado de Coumadin) é um antagonista da vitamina K amplamente utilizado para prevenir a trombose venosa. Inibe a carboxilação pós-traducional dos fatores de coagulação II, IX, VII e X, o que reduz sua capacidade de interagir com as membranas fosfolipídicas. O grau de anticoagulação alcançado pela varfarina é monitorado por um teste geral de coagulação conhecido como tempo de protrombina (PTT). É realizado em plasma de citrato. PTV é iniciadoadicionando fator tecidual junto com fosfolipídios e cloreto de cálcio. Essa combinação é chamada de tromboplastina.
Conceito e significado
A razão normalizada internacional foi introduzida na tentativa de padronizar o PTV. Em sua manifestação original, o tempo de protrombina era altamente variável porque diferentes tromboplastinas não eram padronizadas e obtidas de muitas fontes diferentes. O INR não tem unidades de medida (isto é uma razão) e é determinado com uma precisão de uma casa decimal. O primeiro passo em seu cálculo é a "normalização" do PTT comparando-o com a média geométrica do tempo de protrombina de uma população adulta saudável. Na segunda etapa, esse índice é elevado ao grau indicado pelo RSI, ou Índice de Sensibilidade Internacional. É uma função do reagente tromboplastina. Dois conjuntos de dados são usados para obter a CIM de indivíduos saudáveis normais e pacientes estabilizados com Varfarina.
A definição do índice internacional de sensibilidade não inclui pacientes cujo tempo de protrombina é prolongado, por exemplo, devido a doença hepática grave. A relação entre pacientes normais e com varfarina não faz nenhuma previsão sobre a relação entre o reagente de trabalho de tromboplastina e o padrão INR na doença hepática. Seu valor aumentado neste último caso não protege os pacientes de trombose venosa profunda.
Fórmula
Pacientes em uso oralanticoagulantes devem controlar o INR. A Organização Mundial da Saúde usa a seguinte fórmula de proporção normalizada internacional:
INR=PTT (tempo protrombótico) do paciente ÷ controle PTT.
PTV é medido em plasma. Determina o número de segundos que leva para formar um coágulo na presença de cálcio suficiente e tromboplastina tecidual, ativando a coagulação pela via extrínseca. A norma da razão normalizada internacional varia de 2 a 3. Pode depender das características do paciente, doenças concomitantes, nutrição e outros medicamentos. As observações são feitas a cada 3-4 semanas em centros de trombose, centros de saúde ou em casa.
Amostras possíveis
Um teste de coagulação de rotina pode ser feito em um laboratório médico. Isso exige prazos elevados, incluindo a coleta, transporte e processamento de amostras de sangue. Para tanto, foi desenvolvido o teste International Normalized Ratio, também conhecido como teste “à beira do leito” ou “near pathology”. Pode ser realizado em pacientes com a vantagem de menor tempo de resposta e melhor resultado clínico. Aparelhos para determinação expressa do índice normalizado internacional são utilizados em consultórios médicos, de longa permanência, farmácias e para automonitoramento do paciente. Os benefícios potenciais desses dispositivos incluem conveniência, melhor manuseio, medição frequente e menor risco de sangramento. No entanto, tendem a superestimar valores baixos e subestimarvalores altos de INR.
Ordem de teste
É recomendado pelo Standard Clinical and Laboratory Institutes (2017) que amostras para análise de razão normalizada internacional sejam coletadas de sangue venoso. Deve ser recebido em um tubo com tampa azul clara contendo um anticoagulante. Basicamente, é um concentrado de citrato de sódio 3,2%. O tubo deve ser preenchido até 90% do seu volume. Em seguida, é invertido várias vezes para misturar adequadamente o sangue com o anticoagulante. O tempo total entre a amostragem e o teste não deve exceder 24 horas.
Método expresso. Características
Além da pesquisa laboratorial, é permitido o uso da definição expressa da razão normalizada internacional. Para fazer isso, o sangue capilar de um dedo é aplicado a uma tira de teste ou cartucho. O valor é considerado aceitável se não exceder mais ou menos 0,5 unidades em relação ao resultado laboratorial.
Para que serve o teste
O paciente pode precisar deste teste se estiver tomando medicamentos que alteram a forma como o sangue coagula. As drogas anticoagulantes são úteis se o paciente estiver em risco de acidente vascular cerebral. O médico assistente usa o INR para descobrir se os medicamentos anticoagulantes estão sendo direcionados ou se a dosagem precisa ser alterada. Também ajuda a diagnosticar e controlar doenças e sangramentos do fígado.
Testes Relacionados
Se o médico assistente estiver preocupado com a função hepática ou o risco de sangramento nopaciente, ele pode solicitar exames adicionais:
- Contagem de plaquetas.
- Tempo de protrombina.
- Pesquisa sobre tempo de tromboplastina parcialmente ativada.
- Fibrina D-dímero.
- Nível de fibrinogênio.
- Tempo de trombina.
Quando aplicável
As indicações para obter o valor do INR são:
- Diátese hemorrágica em pacientes com deficiência de fatores de coagulação na via extrínseca.
- Coagulação intravascular disseminada.
- Amostragem básica antes de iniciar a anticoagulação.
- Monitoramento da eficácia e segurança do paciente sob a influência de "Warfarin". Para eliminar o risco de coágulos cardíacos, fibrilação atrial e tromboembolismo venoso.
- Teste de função hepática sintética e cálculo do modelo para avaliação do estágio final da doença.
Diagnóstico potencial
International Normalized Ratio é comumente usado como substituto para o tempo de protrombina. Ela aumenta nos seguintes casos:
- Uso de anticoagulantes. "Warfarin" inibe a gama-carboxilação de fatores dependentes da vitamina K. O efeito anticoagulante completo é expresso dentro de uma semana após tomar "Warfarin". Uso de outros anticoagulantes (heparina, rivaroxabana, apixabana,edoxaban, dabigatran, argatroban) pode levar ao prolongamento do PTV.
- Disfunção hepática. O fígado sintetiza fatores de coagulação dependentes e independentes de vitamina K. "Warfarin" é metabolizado nele. A doença hepática está associada ao prolongamento do PTT. Com seu valor aumentado, os pacientes não são "auto-anticoagulantes" porque refletem anormalidades homeostáticas nos fatores de coagulação e aumentam o risco trombótico.
- Deficiência de vitamina K. Desnutrição, uso prolongado de antibióticos multiespectro e síndrome de má absorção de gordura podem prolongar o PTT.
- A coagulação disseminada intravascular aumenta o tempo pró-trombótico.
- Deficiência de fatores de coagulação no trato externo, inibidores de fibrinogênio adquiridos ou uma deficiência combinada podem levar ao prolongamento do PTP.
- Anticorpos antifosfolípides. Os anticoagulantes lúpicos podem prolongar o tempo protrombótico.
Resultados normais e críticos
Para pacientes normais que não estão em anticoagulação, a razão internacional normalizada geralmente é de 1,0. Para pacientes que estão em anticoagulação, o INR varia de 2 a 3. Níveis acima de 4,9 são considerados críticos e aumentam o risco de sangramento. A faixa terapêutica de INR difere em pacientes com prótese valvar:
- Com válvula aórtica bicúspide mecânica sem outros fatores de risco para tromboembolismo International Normalized Ratioé 2-3 durante o primeiro trimestre após a cirurgia valvar. Em três meses - de 1,5 a 2.
- Com válvula borboleta de nova geração INR é 2,5.
- Com uma prótese valvar aórtica mecânica e um fator de risco adicional para eventos tromboembólicos (fibrilação atrial, tromboembolismo prévio, disfunção sistólica ventricular esquerda, estado hipercoagulável) ou uma prótese valvar aórtica mecânica de geração mais antiga, o índice normalizado internacional é 3.
- Com uma prótese valvar mecânica mitral ou tricúspide, o INR alvo é 3.
Fatores de interferência
Vários fatores que podem afetar o valor do índice internacional normalizado estão listados abaixo:
- Regras para uso de anticoagulantes. O controle e o ajuste da dose juntamente com as interações alimentares e medicamentosas dificultam o tratamento na prática clínica.
- Interações medicamentosas. Medicamentos que aumentam o INR: antibióticos, antifúngicos, quimioterápicos, antidepressivos de terceira geração, amiodarona, alopurinol. Vários medicamentos podem diminuir o valor do INR. Por exemplo, dicloxacilina, nafcilina, azatioprina, antiepilépticos, vitamina K, extrato de erva de São João.
- A doença hepática crônica pode interferir na dosagem de varfarina, no valor de INR e na homeostase da coagulação.
- Infecções agudas e gastrointestinaisdoenças podem afetar o gerenciamento do INR.
Possíveis riscos
Os níveis de INR abaixo do intervalo alvo estão associados a um risco aumentado de trombose. Estudos mostraram que mais de três vezes o risco de tromboembolismo venoso recorrente está associado ao nível subterapêutico da razão normalizada internacional.
INR acima da faixa terapêutica está associado a um risco aumentado de sangramento, dentre os quais a condição mais alarmante é a hemorragia intracraniana. Também pode ser hematúria ou sangramento gastrointestinal.
Segurança e educação do paciente
Para reduzir os eventos adversos associados aos anticoagulantes, foi proposta a educação intensiva do paciente por meio da distribuição de folhetos. As diretrizes clínicas recomendam testar os pacientes para conhecer os fundamentos da razão normalizada internacional. Dispositivos portáteis para sua medição estão se tornando disponíveis para a maioria dos pacientes.
Significação clínica
O monitoramento oportuno do INR e a educação centrada no paciente sobre seu manejo são considerados essenciais no atendimento ao paciente. A proporção normalizada internacional na nomenclatura terapêutica mantém a promessa de resultados ótimos para os pacientes por meio de diretrizes de prática clínica.
