As instituições médicas incluem hospitais e clínicas públicas, consultórios em escolas e jardins de infância, clínicas privadas, maternidades, dispensários. Cada instituição é obrigada a manter registros de exames, medidas de tratamento, medidas sanitárias e higiênicas e preventivas tomadas. Além disso, a documentação médica inclui formulários de contabilidade e relatórios. Os documentos unificados são fixados pelo Ministério da Saúde da Federação Russa. Se uma determinada instituição médica exigir sua própria documentação médica, ela será aprovada pelo médico-chefe.
Os formulários unificados indicam o tipo de um determinado documento, formato e termos de armazenamento. Os formulários de notificação devem ser preenchidos corretamente, de forma confiável, em tempo hábil, com o máximo de completude. O design padronizado da documentação primária em papel facilita seu processamento em formato eletrônico, contabilidade e análise. Isso, por sua vez, é importante para planejar as atividades, analisar o trabalho do pessoal, avaliar o volumeo trabalho das instituições médicas, a eficácia de suas atividades, o fornecimento de dados estatísticos às autoridades reguladoras.
O armazenamento da documentação é feito de acordo com a lei de sigilo médico. As informações nele contidas não podem ser divulgadas a terceiros, assim como não é permitido transferir tais documentos a ninguém. Claro, em alguns casos, exceções são possíveis:
- A pedido, cópias dos formulários necessários, mas não os originais, podem ser fornecidas ao paciente.
- Com o consentimento de uma pessoa, os dados de seus documentos podem ser transferidos para publicações, pesquisas, educação.
- Se um cidadão não puder tomar uma decisão devido a um estado de saúde, é permitido fornecer informações sem seu consentimento apenas para fins de seu tratamento.
- A transmissão de informações a terceiros também é possível nos casos em que há risco de disseminação em massa de doenças infecciosas ou envenenamento.
- Nenhum consentimento é necessário de um paciente menor de idade para liberar informações para seus pais ou responsáveis para tratamento adicional.
- Durante os processos judiciais, os registros médicos podem ser divulgados a pedido das autoridades competentes.
Condicionalmente, toda documentação médica pode ser dividida em vários tipos:
- Documentos descrevendo o estado do paciente, diagnóstico, consultas médicas durante o período de observação do mesmo em uma das instituições médicas. Os exemplos incluem "Prontuários ambulatoriais ou de internação", "Histórico de parto",“Cartão de gravidez individual.”
- Documentos que permitem a comunicação entre várias instituições médicas Via de regra, eles trazem informações sobre o estado atual do paciente e a necessidade de tomar certas medidas (por exemplo, "Extrato do prontuário").
- Documentos que refletem diretamente o trabalho da equipe médica ("Registro de Procedimentos", "Registro de Medicamentos").
Também é possível separar todos os documentos dependendo das instituições e especialistas que os utilizam. Isso inclui, por exemplo, a documentação de fonoaudiólogo, ginecologista, instituições de perícia médica, postos de ambulância e outros.
