Na Rússia, o conceito de "epicrisis" era familiar no século XVIII. Epicrisis (do grego julgamento, decisão) é a opinião do médico: sobre a saúde do paciente, sintomas da doença, suas causas, diagnóstico, tratamento prescrito e seus resultados. A epicrise é um documento obrigatório do workflow médico empresarial, e será discutida neste artigo, onde serão considerados seus tipos, condições, compilação e template.
Tipos de Epicrise
Uma opinião sobre os resultados do tratamento é feita quando o paciente se recuperou ou recebeu alta para tratamento adicional, esta epicrise é chamada de alta. Ele fornece recomendações para o manejo adicional do paciente. Uma epicrise post-mortem é elaborada para o paciente falecido, na qual a causa da morte é estabelecida. Em certos intervalos durante a doença, geralmente uma vez a cada 10-14 dias, uma epicrise adicional é compilada, que é chamada de epicrise encenada.
A história médica é feita todos os dias. No terceiro dia de doença, ou seo paciente está no hospital por mais de dez dias ou precisa ser transferido para outro médico, é preenchido um estágio epicrisis, que descreve a condição do paciente, a nomeação de medidas terapêuticas diagnósticas. A descrição pode variar de acordo com o período de observação preenchido, a gravidade da doença do paciente, se o diagnóstico foi estabelecido ou não.
Condições
- Se o diagnóstico não for feito, então a epicrise discute o diagnóstico presuntivo, medidas diagnósticas para confirmá-lo.
- Se o diagnóstico já está estabelecido, então é descrito o estágio da doença, seu prognóstico. São descritas as queixas do paciente, estudos laboratoriais e instrumentais.
- No futuro, um marco epicrise descreve a eficácia do tratamento, as doses dos principais medicamentos, as mudanças na terapia. Outras táticas de tratamento para o paciente estão sendo determinadas.
- Na doença grave, este documento é emitido com mais frequência, se necessário.
Básico
Na verdade, a epicrise resume o estágio passado da doença e sugere outras ações. Uma epicrise é uma oportunidade de troca de informações sobre um paciente entre instituições médicas. A transferência de dados de pacientes com tuberculose, oncologia, doença mental, doenças sexualmente transmissíveis, doenças cardiovasculares é especialmente monitorada com rigor.
Exemplo
Veja como preencher a epicrise do palco - um exemplo de escrita.
20.03.11. Paciente KDA, 6 anos, foi diagnosticado com cirrose hepática no local de residência. Foi enviada paradepartamento gastroenterológico do ODKB, Moscou, onde o diagnóstico não foi confirmado, a transformação da veia porta, esplenomegalia foi revelada. Ele foi transferido para o Ministério da Agricultura nº 2 da CSTO para posterior exame e tratamento. Entrou no departamento em 03/05/11. Condição moderada. Ativo, fígado não palpável, baço +6 cm. urina é normal, um. sangue - Hb - 112, lago. - 3, 4, er. - 4, 2, tr. - 70, a fórmula é normal. B\x sangue - todos os indicadores estão normais. Exame de ultra-som: o fígado sem alterações estruturais pronunciadas, as paredes da bacia portal são densas, 108x60 mm, a proliferação do tecido conjuntivo, o pâncreas: 16x15x18 mm, o baço está aumentado, 124x46 mm. Transformação da veia porta. FGDS: 4 veias são determinadas no s/3 e n/3 do esôfago: 3, 3, 5, 6 mm, de cor azulada, tensa, com múltiplos nódulos, com transição para o fórnice do estômago. Conclusão: VRVP 4 graus. Gastroduodenite. Angiografia por TC: veia mesentérica superior 8 mm, expansão das vias biliares intra-hepáticas até 5 e 10 mm. Diagnóstico confirmado.
16.03.11 Foi realizada a operação “Revisão do ramo esquerdo da veia porta”. Formação de uma anastomose espleno-renal lado a lado. Ligadura da veia gonadal esquerda. O período p/o foi complicado por pneumonia do lobo inferior do lado direito. Conduzido antibacteriano, terapia de infusão. Controle P/o (3º dia p/o): An. urina - norma, sangue: Hb - 118, lago. - 7, 6, er. - 4, 4, tr. - 160, a fórmula é normal. B\x de sangue: proteína - 62 g / l (norma de 60), albumina 35 (norma de 35 g / l), bilirrubina 18, 9 (norma até 14 μmol / l), ALT - 63 (norma até 45 UI / l). l), os demais indicadores estão normais.
Está prevista a retirada dos pontos no 9-10º dia após a operação,fazer FGDS. Com dinâmica positiva, prepare-se para a alta.
Epicrisis (exemplo acima) de um paciente do dispensário
Este foi um exemplo de epicrise marcante de um paciente em um hospital. Mas há também uma epicrise marcante de um paciente de dispensário. Essa epicrise é necessária para acompanhar a eficácia do exame médico. O exame clínico é necessário para melhorar a saúde da população, aumentar sua eficiência. Os exames médicos estão sujeitos tanto a pessoas saudáveis: mulheres grávidas, crianças, estudantes, funcionários de empresas com condições de trabalho prejudiciais, pessoas em contato próximo com a população (trabalhadores de alimentos, profissionais de saúde, etc.), quanto aqueles que sofrem de qualquer doença.
Fases do exame clínico
- O exame profilático inclui 3 etapas.
- Realizar exames preventivos obrigatórios nas empresas ou exames de dispensário (crianças, estudantes) para avaliar o estado de saúde, para identificar quaisquer processos patológicos o mais cedo possível.
- Monitore constantemente as pessoas levadas ao dispensário. A duração da observação depende da natureza da doença e vai de um mês até o final da vida do paciente.
- Análise do trabalho do dispensário. No final de cada ano, o médico assistente preenche uma epicrise de marco para um paciente do dispensário. É compilado em duas vias: uma no cartão ambulatorial do paciente e outra em formulário especial, que é entregue ao escritório de estatística para processamento centralizado dos dados do exame médico, onde é feita a sua avaliação.desempenho.
Modelo
É assim que uma epicrise de marco deve ser: um modelo que deve conter itens como:
- Sobrenome, primeiro nome, patronímico, data de nascimento, quantos anos completos, local de residência.
- Diagnóstico detalhado e comprovado.
- Queixas do paciente.
- Histórico de casos.
- Estado inicial do paciente.
- Laboratório e outros estudos.
- Consultas de especialistas.
- Que tipo de tratamento foi realizado. A doença foi prevenida? Se alguma operação foi realizada, o curso da operação é descrito, o que anestesia, o curso do desenvolvimento da doença. Como o estado de saúde do paciente mudou, o número de exacerbações diminuiu ou aumentou, como o número de dias de incapacidade mudou.
- Avaliação do bem-estar (melhoria, deterioração, sem alteração).
A epicrise é dada para assinatura ao chefe do ambulatório.
Conclusão
Todas as crianças precisam ser examinadas por um médico todos os anos, e aos 1 ano, 3, 6, 7, 10, 14, 15, 16 e 17 anos, é realizado um exame médico aprofundado. Aos 18 anos, uma epicrise marcante é compilada quando um adulto é transferido de uma clínica infantil para uma clínica de adultos.
Assim, uma epicrise marco é compilada para cada pessoa, a partir de seu nascimento e é um documento obrigatório para qualquer pessoa, em medicina equivale aPassaporte. É usado para estudar o histórico de doenças com as quais o paciente procura ajuda médica.
Vale dizer que o povo chama a epicrise de "cartão", é com esse nome que todo mundo já se deparou.
